最新小石潭记29教学讲义ppt.ppt

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1、小石潭记29字子厚，唐代河东人，世称“柳河东”，著名文学家，“唐宋八大家”之一。他曾被贬为永州（现属湖南）司马，写下了有连续性的山水游记多篇，合称《永州八记》。本文就是其中的一篇。柳宗元（773—819）生字辨音篁（）佩（）冽（）坻（）屿（）佁（）翕（）邃（）寥（）俶（）怆（）甚（）huăngpèilièchíyŭyĭxīsuìliáo山chùchuàngkān①乃记之而去②佁然③小生古，离开；今，前往古，静止不动的样子；今，痴呆或深思的样子。古，年轻人；今，戏曲艺术中的一种角色古今异义词类活用⑴使动用法凄神寒骨⑵意动用法⑶名词作状语斗折蛇行犬牙差互（斗：

2、像北斗七星一样；蛇：像蛇一样）（像狗的牙齿那样）（使……凄，使……寒）（以……为乐）心乐之⑵省略句例句：全石以为底。（宾语前置）“影布石上”之前省略了主语“鱼”。译文：太阳光直射水底，（鱼的）影子散布在潭底的石头上，呆呆地一动不动；例句:日光下澈，影布石上，佁然不动；特殊句式⑴倒装句“全石”为宾语，“以全石为底”。译文：以整块石头为底营养支持途径(route)营养支持胃肠道途径静脉途径医院膳食肠内营养肠外营养首选，比例最大授课内容肠外营养(parenteralnutrition，PN)肠内营养(enteralnutrition，EN)教学目标掌握EN的主要

3、适应症、禁忌症和并发症掌握PN的主要适应症、禁忌症和并发症掌握EN的供给方式、食物内容掌握PN的配制常规、注意事项授课内容肠外营养(parenteralnutrition，PN)肠内营养(enteralnutrition，EN)肠外营养(PN)是指患者通过胃肠外的静脉途径连续供给机体所需要的全部营养物质包括中心静脉营养和周围静脉营养一、肠外营养支持的适应证疗效显著的强适应证：1.胃肠道梗阻2.胃肠道吸收功能障碍(1)广泛小肠切除术后(短肠综合征)(2)小肠疾病(3)放射性肠炎(4)严重腹泻(5)顽固呕吐一、肠外营养支持的适应证疗效显著的强适应证：3.大剂

4、量放疗、化疗后或接受骨髓移植病人4.中、重症急性胰腺炎5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（3~5天可恢复者无须PN）6.严重的分解代谢状态（5~7天内胃肠道无法利用者）一、肠外营养支持的适应证有一定疗效的中适应证1.大手术创伤和复合性外伤（5~7天内胃肠道无法利用者于手术后48小时内开始）2.中度应激状态3.肠瘘4.肠道炎性疾病一、肠外营养支持的适应证有一定疗效的中适应证5.妊娠剧吐或神经性拒食6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7~10天开始）7.入院后7~10天内不能建立充足的肠内营养8.炎性粘连性肠梗阻一、肠外营养支持的适应证肠外营养支持无

5、肯定疗效的弱适应证1.营养良好的病人于轻度应激或创伤情况下，消化道功能10天内可恢复2.肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间。二、肠外营养支持的禁忌症无治疗价值而继续盲目治疗者心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者胃肠道功能正常或能肠内营养者短期肠外营养预计时间小于5天者原发病需立即进行急诊手术者肠外营养并发症的危险性大于益处者三、肠外营养的并发症中心静脉置管的并发症气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它静脉，导管折断中心静脉血栓形成（4~50%，锁骨下静脉33%）预防可应用肝素1000IU/L（PN）

6、肺梗塞三、肠外营养的并发症--感染败血症1.导管败血症发生率3~27%（有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其发生与手术伤口是否感染关系不明确2.内源性败血症三、肠外营养的并发症--代谢糖代谢异常1.高渗性非酮性高血糖昏迷：多见于老年人，血糖>33.3mmol/L很少<22.2mmol/L，血Na>145mmol/L，血BUN明显升高，渗透压>350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。2.低血糖三、肠外营养的并发症--代谢蛋白质代谢异常1.高血氨（与氨基酸输入速度有关）2.高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高）3.谷氨酰氨（GL

7、N）外援性缺乏4.氨基酸配比不当所致并发症5.肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程三、肠外营养的并发症--代谢脂肪代谢异常1.必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏2.脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kg·d，占总热量70%）应用脂肪乳剂的禁忌症---组织正常氧运输得不到保障时不宜应用1.糖尿病昏迷2.维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒3.急性肝坏死4.急性重症肝炎5.任何类型的休克三、肠外营养的并发症--代谢电解质代谢异常代谢性骨病与钙磷代谢紊乱、维生素D、激素有关，注意钙磷监测，补充。三、肠外营养的并发症--肝脏胆道肝脏酶谱升高---4~20天开始，一般6天。原因可

8、能：1.热卡过高2.热氮比过高3.必需脂肪酸缺乏4.防腐剂的肝毒性