最新妊娠与甲减教学讲义ppt.ppt

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1、妊娠与甲减妊娠与甲状腺功能减退症妊娠合并甲减发生率约为1/1600-1/2000病因分类原发甲状腺功能减退：慢性淋巴性甲状腺炎手术或放射治疗后地方性克汀病散发性先天甲减药物性甲减炎症继发性甲状腺功能减退：垂体性疾病临床表现表现为体重增加乏力浮肿很容易被误认为是妊娠期的表现预防对甲减的高危人群应做妊娠前的筛查高危人群包括：有甲状腺疾病个人史和家族史者甲状腺肿甲状腺手术切除131I治疗后自身免疫性疾病个人史和家族史者既往TSH增高既往甲状腺自身抗体阳性者指南对妊娠期甲状腺功能试验的推荐意见1)在正常妊娠人群中建立起每三个月所特异的TSH参考

2、值范围。2)如果实验室未能建立每3个月所特异的TSH正常值范围，则推荐以下参考值：妊娠前三个月为0.1-2.5mIU/L;妊娠中间三个月为0.2-3.0mIU/L;妊娠后三个月为0.3-3.0mIU/L。3)评估妊娠期间血清FT4水平的最佳方法是将血清样本的透析液或超滤液用固相萃取-液相色谱-串联质谱(LC/MS/MS)法进行测定。4)相比其他指标而言，TSH是反映妊娠期间甲状腺功能状态最为准确的指标。5)考虑到FT4检测结果的变异性较大，特异性的FT4的检测方法以及每3个月所特异性的血清FT4参考值范围应该建立。2018版《妊娠期和产

3、后甲状腺疾病诊治指南》解读妊娠特异性的参考范围对妊娠期甲状腺疾病的诊断至关重要的。目前很多国外研究发现妊娠早期TSH正常范围上限超过2.5mIU/L，中国研究同样证实（图1），妊娠早期用TSH2.5mIU/L为切点诊断亚临床甲减会导致过度诊断。如不能得到妊娠特异性TSH参考范围，妊娠早期TSH正常上限切点值可通过以下两个方法得到：第一种方法用非妊娠人群TSH参考范围上限下降22%得到的数值；第二种方法以4.0mIU/L为准，而前者所得到的数值非常接近4.0指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见6)妊娠期临床甲减均应治疗，包括TSH水平在每

4、三个月所特定的参考值范围以上同时伴FT4下降，如果孕妇的TSH高于10mIU/L时，则无论FT4浓度高低，均需治疗。7)妊娠期母体孤立性低T4血症无需治疗。8)虽然亚临床甲减可能对孕妇和胎儿造成不良影响，但由于缺乏随机对照研究，目前对甲状腺抗体阴性的亚临床甲减孕妇是否需要LT4治疗尚缺乏充分的依据(美国内分泌协会建议LT4治疗)。9)亚临床甲减孕妇如果TPOAb阳性则应该给予LT4治疗(此点未能在专家中达成共识)。2018版《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》解读四、妊娠期低甲状腺素血症的诊断与干预低甲状腺素血症的诊断标准为血清FT4水平

5、低于妊娠期特异参考范围下限，血清TSH正常。L-T4干预单纯低甲状腺素血症改善不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足。2017版ATA指南建议不常规治疗，本指南对妊娠早期是否给予L-T4治疗没有推荐。建议查找低甲状腺素血症的原因，如铁缺乏、碘缺乏或碘过量等，对因治疗。2018版《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》解读妊娠期亚临床甲减与流产相关性Meta分析显示：TSH＞2.5mIU/ml和大于参考范围上限均可增加流产风险，合并TPOAb阳性会进一步增加流产风险，L-T4干预治疗可减少流产的发生率。妊娠期亚临床甲减的治疗建议根据TSH

6、水平、TPOAb是否阳性，选择不同的治疗方案，见下表2018版《妊娠期和产后甲状腺疾病诊治指南》解读指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见10)妊娠期甲减治疗推荐选用LT4，不建议采用其他的甲状腺制剂如T3或甲状腺片治疗。11)LT4治疗的目标是使孕妇血清TSH值恢复正常(1-3个月在0.1-2.5mIU/L;4-6个月在0.2-3.0mIU/L;7-9个月在0.3-3.0mIU/L)。12)亚临床甲减孕妇如果开始未予治疗，则应每4周检测一次血清TSH和FT4直到孕16周-20周，在孕26周和32周期间至少应检测一次13)正在接受LT4治

7、疗的甲减患者，明确妊娠的甲减女性，需增加20%-30%的LT4剂量。比较简单的方法是从怀孕前每天服用一次LT4改为每周服用9次LT4，这样大约可以增加29%的LT4量。14)妊娠期间LT4量的增加存在较大变异，有的孕妇仅需增加10%-20%，而有的孕妇可能需要增加80%，因此需要个体化。指南对妊娠期甲减的诊断及处理推荐意见15)对于计划怀孕的甲减女性，应该在怀孕前调整LT4剂量，使TSH控制在2.5mIU/L以下再怀孕，妊娠前较低水平的TSH(在非妊娠女性正常参考范围内)可以减少妊娠前3个月TSH增高的可能性。16)对于正在接受LT4治

8、疗的妊娠女性，在孕期的前半期应该每4周监测一次TSH，因为LT4的剂量往往需要根据TSH的值进行调整。17)对于正在接受LT4治疗的妊娠女性，在孕期第26周和32周期间必须至少检测一次TSH。18)产后甲减