最新冠心病分层诊断与处理教学讲义ppt.ppt

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1、冠心病分层诊断与处理冠心病发病机理冠心病分型急性心肌梗死诊断标准冠心病药物选择慢性稳定行冠心病中药治疗上述过程导致：SMC从血管中层向内膜下转移并增殖;SMC、巨噬细胞吞入脂质和脂蛋白,转变为泡沫细胞;SMC合成可使脂蛋白沉积的胶原蛋白、弹性蛋白、葡糖胺聚糖及其他组织连接成分;过氧化损伤增强了富胆固醇酯(CE)和富甘油三酯(TG)的致As能力。内皮功能失调卒中TIA心肌梗死心绞痛高血压肾衰周围动脉病SMC：血管平滑肌细胞动脉粥样硬化形成和发展机制一、冠心病发病机理二、冠心病新分型急性冠脉综合征（ACS）ST段抬高急性心梗非ST段抬高

2、急性心梗不稳定型心绞痛（UA）初发型心绞痛恶化型心绞痛静息心绞痛慢性稳定型冠心病CAD无症状型冠心病（隐匿型）稳定型心绞痛缺血型心肌病心脏增大心力衰竭心律失常冠状动脉病理改变与分型STEAMI：前降支近段完全闭塞STEAMI：右冠脉中段100%闭塞NSTEAMI：前降支近段95%狭窄UA：前降支中段第一对角支95%狭窄欧州心脏病学会（ESC）美国心脏学会（AHA）美国心脏病学会（ACC）世界心脏联盟（WHF）三、全球急性心肌梗死诊断标准(2007年10月)第1项：肌钙蛋白升高:伴下列一项1、心肌缺血症状2、新出现ST-T改变/新左束

3、支传导阻滞3、病理性Q波4、新出现节段性室壁运动异常影像学证据第2项：突发心源性死亡第3项：PCI围术期第4项：CABG相关心梗第5项：急性心梗的病理证据AMI心肌坏死标志物心肌坏死后细胞膜破坏，细胞内大分子物质弥散入血，在外周血中可检测发现。心肌特异性，心肌损伤后快速释放入血，在血中持续一定时间窗，简便、低廉肌酸激酶同工酶（CK-MB）肌红蛋白（MB）肌钙蛋白（cTn）AMI三种标志物四、冠心病处理原则STEAMI溶栓治疗<3小时；最佳时间窗<12小时；ST抬高（胸导>0.2mv；肢导>0.1mv）；新LBBB12-24小时：持续

4、缺血症状ST段仍然显著抬高合并心源性休克：无条件PCI/CABG右室心梗+低血压：无条件PCI，可考虑溶栓STEAMIPCI治疗<12小时：直接PCI12-24小时：有下列之一，直接PCI持续缺血表现、血流动力学不稳>12小时：下列情况，非直接PCI无缺血症状、心流动务变稳定心源性休克：<75岁、心梗<36小进、休克<18小时（>75岁考虑）转运直接PCI溶栓禁忌症；转运+PCI<90分钟转运<1小时；发病>3小时>75g血流动力学不稳NSTEAMI介入策略1、早期：介入优于保守；高危获益更大2、极高危：急诊（<2小时）CAG/PC

5、I3、高危：早期（<24小时）CAG，选择血运重建4、低危：延迟（<72小时）CAG，再选择血运重建5、最佳个体化治疗方案：疾病风险、病情进展入院时间、家属意愿技术条件等。五、冠心病药物选择1、改善预后药物阿斯匹林ACEI/ARBβ-受体阻滞剂中药调脂治疗控制血糖2、减轻症状药物β-受体阻滞剂：劳力型心绞痛硝酸脂类：减轻心绞痛（无心绞痛不应用）钙拮抗剂：变异心绞痛（地尔硫卓）钾通道开放剂：尼可地尔中药：（一）临床常用抗栓药物抗栓治疗抗血小板治疗药物抗凝治疗药物阿司匹林氯吡格雷GPⅡb/Ⅲa拮抗剂西洛他唑普通肝素（UFH）低分子肝素（

6、LMWH）直接凝血酶抑制剂（DTI）维生素k拮抗剂抗血小板抗凝纤溶血小板黏附激活、聚集血细胞凝血瀑布激活血栓纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白交联纤维蛋白降解纤溶酶动脉粥样硬化斑块破裂－－＋1、抗血小板是抗栓最重要之一主要抗血小板治疗药物GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羟色胺肾上腺素PAF凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白原GPIIb/IIIa拮抗剂氯吡格雷阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素潘生丁摄取肠溶阿斯匹林50mg有抑制血小板聚集作用75-150mg/d：最佳治疗剂量ACS治疗量：首次负荷量300mg二级预防：100-1

7、50mg/d一级预防：75-100mg/d亚健康预防：50－70ｍｇ/ｄ（女性＞４５岁）氯吡格雷（ADP受体拮抗剂）STEAMI：（>75岁可不给首次负荷量）溶栓/非溶栓：首次负荷量300mg直接PCI：首次负荷量300-600mg维持量：75mg/d30天至一年NSTEACS：首次负荷量300mg维持量：75mg/d30天至1年UN：治疗/维持量75mg/d30天西洛他唑（磷酸二酯酶III阻断剂）扩张动脉、抑制血管平滑肌细胞增殖预防PCI术后再狭窄降低TGACS围PCI期：抗血小板新三联：西+氯+阿多发大动脉硬化维持量：100mg

8、/d替罗非斑（GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂）STEAMI：中高危、cTn显著升高直接PCI：三联抗血小板（阿、氯、替）溶栓不联合替罗非斑NSTEAMI合并糖尿病PCI围术期：冠脉内多量新鲜血栓替罗非斑：应在肝素抗凝下应用用量：首次10mg