最新[临床医学]急性肺心病诊断和治疗的临床思维-药学医学精品资料.ppt

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1、最新[临床医学]急性肺心病诊断和治疗的临床思维-药学医学精品资料急性肺心病诊断的临床思维（一）临床思维基础（二）临床思维要点急性肺心病诊断临床思维的基础1.急性肺心病的临床表现症状体征2.急性肺心病的实验室检查3.其他临床表现和实验室检查(2)D－二聚体反映内源性纤维蛋白溶解敏感性90%以上如<500μg/L，可排除诊断(3)心电图非特异性改变窦性心动过速ST-T改变右束支传导阻滞肺型P波电轴右偏顺钟向转位（4）超声心动图肺动脉高压右房大右室大肺动脉血栓右房右室血栓（5）核素肺通气/血流扫描血流扫描正常可排除肺栓塞作为肺栓塞筛选指标。（6）X线胸

2、平片局部肺血管纹理稀疏消失肺透亮度增加气管和纵隔向患侧移位胸腔积液征右下肺动脉增宽肺动脉段凸出（6）X线肺动脉造影经典的诊断方法有创性敏感性和特异性高操作复杂并发症急性肺心病诊断思维的要点1、有无急性肺心病2、栓子的性质血栓、空气、脂肪、肿瘤、细菌、羊水、寄生虫3、栓子来源下肢静脉、骨盆、头颈胸静脉、上肢静脉、心脏附壁血栓、骨折处、外源性急性肺心病诊断思维的要点4、肺栓塞的部位、范围和程度肺动脉主干或分支单肺、双肺单发、多发5、有无肺梗死6、有无危险因素凡能造成血流停滞、血液高凝状态和血管内皮损伤，如年龄血栓性静脉炎、静脉曲张、房颤、心力衰竭、各

3、种心脏病、创伤、手术、骨折、烧伤、肿瘤、制动（骨折、瘫痪、手术、旅行）、妊娠、避孕药、中央静脉插管、细菌性心内膜炎、肥胖、人工气腹和腹腔镜检查急性肺心病诊断思维的要点7、有无心功能障碍肺动脉高压右心衰竭休克8、有无呼吸功能衰竭动脉血氧分压↓二氧化碳分压↓pH↑肺泡和动脉氧分压之间的差值↑（三）鉴别诊断1.鉴别的疾病急性心肌梗死冠状动脉供血不足肺炎哮喘夹层动脉瘤原发性肺动脉高压癔症急性肺心病治疗思维的基础1.了解病情2.了解病人3.了解治疗措施和方法急性肺心病治疗的基础1.了解病情栓子的性质来源、部位、大小、范围有无肺梗死危险因素及其可逆性心肺功能

4、状况急性肺心病治疗思维的基础2、了解病人一般情况：年龄、性别、妊娠、哺乳、经济、文化等伴随症：心、肺、肝、肾疾病和凝血障碍，外伤手术伴随用药药物过敏史急性肺心病治疗思维的基础3、了解治疗措施和方法（尤其药物治疗）溶栓疗法抗凝治疗介入治疗手术治疗循环支持（抗休克、抗心力衰竭）呼吸支持（氧疗、机械通气）（二）急性肺心病治疗思维的要点1．重症监护和急救措施2．急性肺栓塞溶栓治疗3．抗凝治疗4．介入或手术取血栓5.防止复发1．重症监护和急救措施监测指标：心率、呼吸、血压、体温、心电图、中心静脉压、动脉血气一般处理：止痛、缓解肺血管痉挛循环支持：抗休克、抗

5、心衰、抗心律失常呼吸支持：氧疗、支气管扩张剂、机械通气2．急性肺栓塞溶栓治疗指征：肺栓塞发生14天以内并有以下一项者超过2个肺叶血管的大块肺栓塞休克伴动脉低灌注右心功能不全2．急性肺栓塞溶栓治疗（2）禁忌症绝对禁忌症活动性内出血、近期自发性颅内出血相对禁忌症2周内大手术、分娩、器官活检或不能用压迫止血部位的血管穿刺；2个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；一个月内的神经外科或眼科手术；难以控制的重度高血压；近期曾行心肺复苏；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变；出血性疾病等2．急性肺栓塞溶栓治疗（

6、3）药物的选择尿激酶链激酶重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA）2．急性肺栓塞溶栓治疗（4）剂量、给药途径和疗程尿激酶：负荷量4400IU/kg，静脉注射10分钟，随后以2200IU/kg/h持续静滴12小时链激酶：负荷量25万IU，静脉注射30分钟，随后10万U/小时,持续静滴24小时重组组织型纤溶酶原激活剂:50-100mg持续静滴2小时。2．急性肺栓塞溶栓治疗(5)药学监护疗效：症状、体征、实验室检查不良反应：出血，停药，用对氨基苄胺或氨基己酸实验室监测：每2-4小时测定一次凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血激酶时间（APTT），低于正常值

7、2倍，开始抗凝治疗3．抗凝治疗指征：防止血栓再形成和复发禁忌证：活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未经控制的严重高血压药物：普通肝素、低分子肝素和华法令。先肝素/低分子肝素5－10天，在肝素开始应用后第1－3天加用华法令。两药联合应用至少4－5天，最后单用华法令（4）药学监护疗效不良反应出血，停药，用肝素拮抗剂鱼精蛋白或华法令拮抗剂维生素K实验室监测肝素：最初24小时每隔4－6小时测定活化部分凝血激酶时间，据此调节剂量，使活化部分凝血激酶时间达到并维持正常值的1.5-2.5倍。稳定后每天测一次。第3－5天、7－10天和14天复查血小板。必要时

8、血浆肝素浓度测定华法令：每天测国际标准化比率INR，根据国际标准化比率INR调节剂量，保持INR达到2.5（2.0-3.0）。以后每周监