最新ppt资料---hc3i下载-病程记录格式、内容及说明2PPT课件.ppt

《最新ppt资料---hc3i下载-病程记录格式、内容及说明2PPT课件.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、ppt资料---hc3i下载-病程记录格式、内容及说明2完整住院病历结构图初步、入院诊断体格检查首次病程录病程记录会诊单既往史现病史鉴别诊断诊疗计划出院记录死亡记录再入院记录手术记录主诉1主诉包括患者就诊的主要症状或体征及持续时间。要求用简炼的文字，准确表达患疾病的特征，一般不超过20个字。一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体上知道疾病的诊断。主诉包括内容（略）。如发热、咳嗽、胸痛2天、提示肺炎诊断；活动后心悸、气促2年、下肢水肿1周，提示心脏病等。但主诉虽然文字不多，书写错误却比较常见：主诉用体征有症状，部分

2、主诉用病名以次要症状为主诉主要症状描述笼统主诉无时限主诉中症状和时限均颠倒主诉既无症状又无体征患者有明显症状，主诉不可”要求化疗入院“错误示例4.主要症状描述笼统主诉：全身抽搐20年，右侧肢体乏力1个月。现病史：患者20年前无明显诱因，出现全身抽搐，先开始于右侧肢体，以后波及全身，伴倒地，其时神志障碍，每次持续1-2分钟，可自行缓解，每月发作2-3次。患者1个月前出现右侧肢体乏力，抽搐频繁发作，3-5天1次......入院诊断:①脑胶质瘤;②继发性癫狂。评析从现病史可知，患者20年来反复发作抽搐，但“抽搐20年”给予

3、的印象似乎是持续抽搐。因此，在抽搐之前应冠以“反复发作”或“间歇”一词，以表明其频度。错误示例主诉：全身抽搐发作3次。现病史：患者2年前突发抽搐、呕吐，神志不清，诊断为枕大池蛛网膜囊肿，并梗阻性脑积水，经脑室-腹腔分流术后，症状缓解出院......1年8个月前再发抽搐、呕吐，而行脑室外引流术，术后痊愈出院......2天前再次抽搐3次......入院诊断:①脑室-腹腔分流术后;②脑积水。5.主诉无时限评析主诉包括主要症状和时限，本例无时限，仅写3次，不当。一定要有时限，必要时可以在一定时限内写明发作次数，如写为“间歇

4、（或阵发）抽搐2天”，甚或写为“间歇抽搐2天3次”（此处3次有画蛇添足之势，不用为好，次数可以在现病史中描述）。本例现病史已2年，主要表现为反复抽搐。因此，整个主诉应为：反复抽搐2年，发作2天。另外“痊愈出院”不当，因为此前均因脑积水住院，本次又诊断脑积水，显然“痊愈”不合逻辑。主诉：心前区剧痛5小时，伴胸闷、气促4天。现病史：患者无明显诱因，4天前开始胸闷、气促，活动后加剧......5小时前，突然出现心前区剧烈疼痛，伴胸闷，胸骨后压榨感，大汗淋漓，四肢厥冷......（体格检查、门诊资料略）入院诊断：①冠心病（心

5、肌梗死及心律失常型），急性下壁、右室心肌梗死，心功能III级，心律失常（二度房室传导阻滞）；②肺部感染。错误示例6.主诉中症状和时限均颠倒评析书写病历时，主诉中如果有2个或2个以上的时限，应从最长时限写起，最后为最短时限，而不是以症状的轻重区别先后。也就是说，不可把症状重者排列在先，轻者在后。例如，一患者间歇性上腹隐痛5年，近4天呕吐咖啡色液体，应腹痛在前，呕吐咖啡色液体在后；又如，一患者，头痛、头昏3年，突起高热、咳嗽2天，应3年者在前，2年者在后，先后不可倒置。本例原主诉前者5小时，后者“伴胸闷、气促4天”，“伴

6、”字颇令人费解，完全不符合逻辑，因为前者仅5小时，伴随症状何以有4天？本例主诉应为：胸闷、气促4天，心前区剧痛5小时。主诉：因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院。现病史：其母代诉，患者于6个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊愈出院......近周头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而昏迷......（体格检查、门诊资料略）入院诊断：颅咽管瘤术后。错误示例7.主诉既无症状又无体征评析患者第一次入院主诉是：头痛4年，加重10天。住院中经手术病理切片诊断为颅咽管瘤。故本例主诉可写为：头痛4年半，昏迷1周。”痊愈出院“也属错

7、误，因为术后至今仍经常头痛，近1周昏迷，而且本次入院诊断为颅咽管瘤术后。主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院。现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2型......病情缓解出院......近1周来头昏，发热，体温38-39C，四肢和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。体格检查：T38.8C,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,发育正常,营养中等,自动体们位,神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点.....口

8、腔粘膜散在溃疡多处，大者2cmx1.5cm......入院诊断：急性淋巴细胞性白血病L2型。错误示例8.患者有明显症状，主诉不可“要求化疗入院”评析由现病史可知，患者1年前有发热、贫血等症状入院，诊断为急性白血病，本次1周来有发热、出血、贫血的症状和体征，不应写“要求化疗”入院。只有在患者无任何症状和体征的情况下，按计划接受化疗时，才能写要求化