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仁欣健康工程项目资助申请表

仁欣健康工程项目资助申请表

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时间：2018-01-06

仁欣健康工程项目资助申请表_第1页
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1、仁欣健康工程项目资助申请表患者姓名性别民族出生年月免冠1寸照住址电话是否医保职工医保编号医保管辖地（省市县）居民医保编号农合疗编号何种低保低保证编号监护人家庭人口职业患者家庭年总收入村（街道办）及县级慈善组织（民政局）意见西安高新医院诊断意见入院日期手术日期出院日期住院号西安高新医院救助减免费用西安高新医院治疗费用慈善基金拟资助费用医保（合疗）报销费用项目管理小组意见年月日批准资助金额批准资助序号20年第批第号备注：*此表可当正式申请表使用

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