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时间：2021-04-13
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1、冶金等工贸行业小微企业安全生产标准化评审申请表申请企业：申请行业：专业：企业规模：小型□微型□性质：初评□延期□申请日期：年月日江苏省安全生产监督管理局制-3-企业名称地址员工总数人专兼职安全管理人员人特种作业人员人固定资产万元主营业务收入万元法定代表人电话传真联系人电话传真手机电子邮箱企业概况：近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况：自评标准：□总局□省局 自评得分：企业自评结论：法定代表人(签名)：（申请企业盖章）年月日-3-填写说明1.“企业名称”填写申请企业名称并加盖申请企业公章。2.“企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产
2、值、产量等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、安全生产工作特点等。-3-
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