关于填报《流浪未成年人救助保护机构基础.doc

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1、流浪乞讨人员救助管理站问卷调查表n本问卷的题型分为三类：选择题；填空题；开放式问题n单选题：请在答案中选择一个选项打√，并在相应的空格处中标明数字。n复选题：请在相应的选择□中打√。n填空题：请填入反映真实情况的答案（数字）。n开放式问题，请在问卷空白处给予尽可能详细的说明。救助管理站的名称___________________救助管理站所在地区_____省_______市救助管理站的类别□1.省会城市及副省级以上城市救助机构□2.地市级救助机构□3.区、县级救助机构是否中心站或兼具跨省救助管理功能1是2否站长/书记姓名___

2、_________手机____________办公室电话____________电子邮箱____________填表日期：________年______月______日A机构基本情况A1机构建设类型:1、新建时间：_______年2、扩建时间：_______年3、改建时间：_______年A2机构目前所在位置：1、主城区2、近郊区3、远郊区A3机构总占地面积：______________平方米A4机构总建筑面积：______________平方米A5机构总床位数：______________床A6机构内是否同时设置有流浪未成年

3、人保护中心（或相关场所）1、否2、是，未成年人保护中心建筑面积：____________平方米；未成年人床位数：___________床6A7机构人员数在编人员：__________人聘用人员（公益岗、临时工等）：__________人A82012年全年总救助量为（不含未成年人，不含未入站的街头救助人员）：______________人次A8-1其中女受助人：______________人次A8-2其中残障受助人：______________人次A8-3其中智障受助人：______________人次A8-4其中由辖区外其他救

4、助站转入受助人：______________人次A8-5其中月最大救助量为：______________人次A8-6其中日最大在站受助人数为：______________人A8-7其中受助者平均滞站时间为：a、普通受助者平均滞站时间为：b、特殊受助者（智障、精神病患者等）平均滞站时间为（不含站外代养机构）：______________天______________天______________天A8-8其中非国家规定的救助对象：______________人次A9近五年成年人总救助量统计（不含未入站的街头救助人员）2007年2

5、008年2009年2010年2011年2012年救助人次A10近五年未成年人总救助量统计2007年2008年2009年2010年2011年2012年救助人次A11对未来五年内救助量的预测（不含未成年人）：1、有较大增长（10%以上）；2、略有增长（3%-10%）；3、基本持平（上下3%内浮动）；4、略有下降（3%-10%）；5、有较大下降（10%以上）A122012年本救助管理站所辖地区总人口多少？______________万人A132012年本救助管理站所辖地区流动人口多少？______________万人B接待用房基本情

6、况B1接待用房（含大厅）总使用面积有多大？____________平方米B2该接待用房是否与流浪未成年人保护中心共用1、是2、否B3现有接待区是否有下列用房，若有，请在□内划√，并注明使用面积及使用情况6功能室使用面积（m2）面积使用情况1接待厅（含查询、登记）□1、偏小、2、适中、3、偏大2安保室（含警务室）□1、偏小、2、适中、3、偏大3物品保管室□1、偏小、2、适中、3、偏大4值班室□1、偏小、2、适中、3、偏大5入站消毒室□1、偏小、2、适中、3、偏大6入站观察室□1、偏小、2、适中、3、偏大7其他（请注明）C生活用房

7、基本情况（不含未成年人）C1生活用房总使用面积有多大？____________平方米C2居室现状及使用情况：是否有下列居室，若有，请在□内划√，并注明使用面积及使用情况各类居室使用面积（m2）床位数（床）间数（间）房间内是否有卫生间1男受助人员宿舍□1、是2、否2女受助人员宿舍□1、是2、否3残障受助者宿舍□1、是2、否4智障受助者宿舍□1、是2、否5特殊人员宿舍□1、是2、否6母婴室□1、是2、否7其他（请注明）C3您认为受助人员人均床位（居室）面积多大比较合适？__________平方米C3-1您认为受助人员每个宿舍多少张

8、床位比较合适？_____________张C4其他配套生活用房：是否有下列用房，若有，请在□内划√，并注明使用面积及使用情况功能室使用面积（m2）间数（间）面积使用情况1公共卫生间□1、偏小2、适中3、偏大2公共洗漱间□1、偏小2、适中3、偏大3公共浴室□1、偏小2、适中3、