护理电子病历书写管理制度-孟春婵.pptx

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1、护理电子病历书写管理制度甲状腺乳腺疾病诊治中心孟春婵近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护理记录做为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据。是重要的法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证责任。《医疗事故处理条例》明确了护理记录为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料。在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。现状规范护理文书书写的重要性1.完整、客观的护理记录，为举证提供了法律文件。2.规范的护理记录是维护护患双方合法权益。3.规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了提示，

2、从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点。4.规范护理记录为护理科研积累了宝贵的资料，促进护理学科的发展。5.规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全。6.规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。护理文书书写原则客观就是将病人所患疾病实实在在的反映出来真实是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记录，杜绝伪造记录！！准确指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其是病人主诉及时护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性。完整楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐

3、页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每项记录后签全名。护理文书书写的基本要求使用中文和医学术语；护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。护理记录中出现的数字均用阿拉伯数字书写，不要用汉字。但护理级别应用汉字，如二级护理。使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药物名称应用汉字书写，禁用代号如葡萄糖不能用GS。体温单书写内容及要求患者事件描述：患者入院、出院、手术、死亡、外出、转科、血透、介入、分娩、请假等应在患者

4、事件描述中进行选择。其中“转科”由转入科室填写。体温测量频次根据患者具体情况及病情而定：一般患者1次/日，新入院患者2次/日，连续测2日，37.5℃以上及术后3日的患者3次/日,38℃以上的患者4次/日，39℃以上的患者6次/日，体温正常后2次/日，连续测2日。高热（所谓低热，指腋温为37.5℃~38℃、中度热38.1～39℃、高热39.1～40℃、超高热则为40℃以上。）采取降温措施30分钟后测体温，并记录为降温体温。体温若突然上升或下降与病情不符时应给予复测，必要时守在病人身边测量。测体温时若患者不在，回来后要及时补测。“大便次数”栏的书写规范：排便

5、次数每天记录一次。无大便记“0”；人工肛门▲；大便失禁者以“※”表示；灌肠以“E”表示。例如：“3/E”表示灌肠后大便3次；“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后大便4次。为避免遗漏，操作者及时录入到体温单上。“血压”栏的书写规范：新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。TID、BID和QD血压录入到体温单上。注意：新开的TID、BID和QD血压，执行者应立即测量1次并记录。出入量的记录要求记录患者前一日24小时的总入量/出量，以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。总入量/出量

6、每24小时（7:00-7:00）总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写，系统默认时间为07:00。入量栏出量栏饮食、饮水、灌洗、输入液体的量及给液的时间，管饲患者还应记录管饲的方式及内容患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、出汗量、大小便量、超滤脱水量等，并记录性状出入量的记录要求为了保证计算的准确性，应用标准的刻度量杯计算患者的出入量液体应该以毫升计算，流汁和水果应记录含水量，固体的食物应该按水量核算表核算后进行记录液体出入总量每24小时进行总结，为7时至次日7时引流量为累计量尿量每次记录或每班记录（24小时内至少4次），为每次尿量或每班尿

7、量“身高、体重”栏的书写规范：“身高”记录患者实测身高，以“cm”为单位，填写阿拉伯数字（一般只记录入院一次）。特殊情况根据医嘱或病情需要测量记录。“体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次或遵医嘱测量并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写“卧床”。入院评估记录要求1评估正确，符合患者病情，记录无缺项。2入病房后8小时内完成初次评估。3跌倒风险评分大于等于6分，需向患者及家属宣教相关预防措施，患者或被授权者签署告知书。4营养风险筛查与患者实际相符，大于等于3分通知医生。5康复筛查与患者实际

8、相符，筛查阳性通知医生。6如为特殊患者应进行相应评估并与患者病情相符。7评估异常