电梯定期检验申请书.docx

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1、电梯定期检验申请书沈阳特种设备检测研究院：我单位在用的电梯台，将到下次检验周期，依据《中华人民共和国特种设备安全法》、《电梯监督检验和定期检验规则》、《电梯使用管理与维护保养规则》、《特种设备注册登记与使用管理规则》的有关规定，我单位电梯已经进行自检，结论“合格”。现使用资料已按电梯定期检验资料列表准备完毕，申请定期检验。联系人，联系电话：。电梯定期检验资料列表：使用资料资料名称备注（）使用登记资料，内容与实物相符）制造资料）安装资料）改造、重大维修资料（如涉及））监督检验报告（）安全技术档）定期检验报告案，至少包括：）日常自行检查与使用状况记录

2、）日常维护保养记录）年度自检报告）应急救援演习记录）运行故障和事故记录（）以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度（）与取得相应资质单位签订的日常维护保养合同（）按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证（）维修保养单位资质证明（复印件加盖维保单位公章）（）外埠维保单位在沈保养的备案书（如涉及）电梯使用单位（公章）申请日期：年月日（注：该日期为送交申请书至沈阳特种设备检测研究院日期）由检验机构填写：指派检验人员：日期：1/1电梯定期检验申请书沈阳特种设备检测研究院：我单位在用的

3、电梯台，将到下次检验周期，依据《中华人民共和国特种设备安全法》、《电梯监督检验和定期检验规则》、《电梯使用管理与维护保养规则》、《特种设备注册登记与使用管理规则》的有关规定，我单位电梯已经进行自检，结论“合格”。现使用资料已按电梯定期检验资料列表准备完毕，申请定期检验。联系人，联系电话：。电梯定期检验资料列表：资料名称备注（）使用登记资料，内容与实物相符）制造资料使用资料（）安全技术档案，至少包括：）安装资料）改造、重大维修资料（如涉及））监督检验报告）定期检验报告）日常自行检查与使用状况记录）日常维护保养记录）年度自检报告）应急救援演习记录）

4、运行故障和事故记录（）以岗位责任制为核心的电梯运行管理规章制度，包括事故与故障的应急措施和救援预案、电梯钥匙使用管理制度（）与取得相应资质单位签订的日常维护保养合同（）按照规定配备的电梯安全管理和作业人员的特种设备作业人员证（）维修保养单位资质证明（复印件加盖维保单位公章）（）外埠维保单位在沈保养的备案书（如涉及）电梯使用单位（公章）申请日期：年月日（注：该日期为送交申请书至沈阳特种设备检测研究院日期）由检验机构填写：指派检验人员：日期：1/1