海洋工程环境保护设施验收申请表

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1、附一：海洋工程环境保护设施验收申请表项目名称建设单位负责人联系电话海洋主管部门填写收到验收报告日期编号说明1、表格中还不能讲清的内容可以另加页补充说明。2、封面页海洋工程建设单位需加盖公章。3、本申请表一式两份，一份报送海洋主管部门，一份本单位存档。建设地点经纬度项目主管部门建设项目性质（新建、改扩建、技改、迁建）环境影响报告书（表）审批机关及批准文号、时间初步设计审批机关及批准文号、时间投资总概算（万元）其中环保投资实际总投资（万元）其中环保投资环境影响报告书（表）编制单位环保设施设计单位环保设施施工单位环保验收监测单位开工日期投入试运行日期主要产品名

2、称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力）：主要生产工艺及污染物产出流程图：主要污染物处理流程图：主要污染物处理设施一览表主要污染物处理设施名称产生量处理能力治理方法投资（万元）监测结果执行标准排放时间备注设计实际污染物名称处理前处理后处理效率项目概况及生态影响特性表占地面积（hm2）使用岸线（m）围填海面积（hm2）临时占用海域面积（hm2）影响生物资源对象生态赔补偿经费（万元）影响湿地面积（hm2）影响养殖面积（hm2）影响养殖人口（户）养殖补偿经费（万元）工程区绿化面积（hm2）工程区绿化投资（万元）治理水土流失面积（hm2）水土保持投资（万元

3、）取土石方量（万m3）弃土石方量（万m3）项目概况（项目所在地海洋生态系统类型、项目主要组成内容、规模或能力及主要特性）：涉及的环境敏感目标及影响：生态影响防护与恢复措施(设施)一览表生态影响防护与恢复措施(设施)投资(万元)落实情况及实施效果注：生态影响防护与恢复措施(设施)主要是指物种多样性和珍稀、濒危物种的保护；资源保护和合理利用（包括海域、土地、水资源）；减少水土流失；控制污染的生态影响；生态调查等，应包括措施名称、保护对象、保护目标及措施内容等固体废弃物名称产生量处置情况投资（万元）备注总计生活垃圾产生量及处理情况：其它污染物名称排放量治理方法

4、监测结果执行标准备注应急器材名称型号数量备注环保设施工程质量评价：环保管理制度、人员定岗情况：监测手段及人员配置：尚未完成的环保设施及存在问题：验收委员会（小组）意见：验收委员会（小组）成员序号工作单位职称职务签名联系电话1234567891011121314