附表1货币经纪公司筹建申请表

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1、附表1货币经纪公司筹建申请表申报时间:拟设公司名称拟设公司注册资本金公司拟设地出资人基本情况（按照出资比例由大到小排列）①名称出资数额（亿元）出资比例（%）注册地址法定代表人业务范围注册资本（亿元）企业性质（选择A或B）A、外国货币经纪公司从事货币经纪业务年限在中国境内设立代表处年限最近三年每年税后净收益B、中资非银行金融机构从事货币、外汇等代理业务年限最近三年是否连续盈利有无违法、犯罪行为②名称出资数额（亿元）出资比例（%）注册地址法定代表人业务范围注册资本（亿元）企业性质（选择A或B）A、外国货币经纪公司从事货币经纪业务年限在中国境内设立代表处年限

2、最近三年每年税后净收益B、中资非银行金融机构从事货币、外汇等代理业务年限最近三年是否连续盈利有无违法、犯罪行为③名称出资数额（亿元）出资比例（%）注册地址法定代表人业务范围注册资本（亿元）企业性质（选择A或B）A、外国货币经纪公司从事货币经纪业务年限在中国境内设立代表处年限最近三年每年税后净收益B、中资非银行金融机构从事货币、外汇等代理业务年限最近三年是否连续盈利有无违法、犯罪行为筹建负责人名单及简历真实性确认本人（申请人）保证本次筹建申请提交的所有资料及本表格提供的所有信息是真实的，并对以上资料及信息的真实性承担相应的法律责任。筹建负责人签字：申请人

3、法定代表人签字或申请人盖章：年月日材料完整性审查□1.筹建申请书□2.律师出具的无保留意见书□3.可行性研究报告□4.拟设公司章程（草案）□5.出资人基本情况□6.出资人及所在集团组织结构图、出资人主要股东名册、出资人分支机构与主要关联企业名册□7.出资人最近3年财务报告□8.筹建负责人名单及简历□9.投资者所在国家或地区有关监管当局核发的营业执照（副本）或相关注册证明复印件□10.所在国家或地区监管当局或行业协会对其申请的意见函□11.合资经营合同或协议银监局审核意见（初审人签字）（复审人签字）（银监局盖章）年月日银监会审批意见（初审人签字）（复审人

4、签字）年月日备注附表2货币经纪公司筹建延期申请表申报时间：拟设公司名称获得筹建许可时间申请延期期限申请延期理由真实性确认本人（申请人）保证本次延期申请提交的所有资料及本表格提供的所有信息是真实的，并对以上资料及信息的真实性承担相应的法律责任。筹建负责人签字：申请人法定代表人签字或申请人盖章：年月日银监局审核意见（银监局盖章）年月日银监会审核意见年月日备注附表3货币经纪公司开业申请表申报时间：拟设公司名称拟设公司注册资本金公司拟设地拟设公司具体地址筹建申请受理时间股东基本情况（按照出资比例由大到小排列）①名称出资数额（万元）出资比例（%）注册地址法定代表

5、人②名称出资数额（万元）出资比例（%）注册地址法定代表人③名称出资数额（万元）出资比例（%）注册地址法定代表人拟任高级管理人员详细履历请填写《货币经纪公司董事和高级管理人员任职资格申请表》真实性确认本人（申请人）保证本次开业申请提交的所有资料及本表格提供的所有信息是真实的，并对以上资料及信息的真实性承担相应的法律责任。筹建负责人签字：申请人法定代表人签字或申请人盖章：年月日材料完整性审查□1.申请开业报告□2.律师出具的无保留意见书□3.中国法定验资机构出具的验资证明□4.工商行政管理机关出具的对拟设公司名称的预核准登记书□5.拟设公司章程□6.拟任高

6、级管理人员名单及详细履历□7.拟办业务的规章制度及内部风险控制制度□8.安全性测试报告、有关部门出具的营业场所及其他与业务有关设施安全的验收合格文件银监局审核意见（初审人签字）（复审人签字）（银监局盖章）年月日银监会审核意见（初审人签字）（复审人签字）年月日备注附表4货币经纪公司董事和高级管理人员任职资格申请表申报时间：申请人照片出生年月国籍性别金融工作年限经济工作从业年限学历毕业院校及专业专业特长专业技术职称身份证号码护照号码现任职务拟任职务拟免职务简历奖惩情况个人负债情况真实性确认本公司保证本次高级管理人员任职资格核准申请提交的所有资料及本表格提供

7、的所有信息是真实的，并对以上资料及信息的真实性承担相应的法律责任。法定代表人签字：公司盖章：年月日申报单位意见（公司盖章）年月日材料完整性审查□1.对拟任人进行任职资格核准的请示□2.考察拟任人符合相应任职资格条件的报告□3.任职资格申请表□4.拟任人身份证件复印件和学历(学位)证明文件□5.拟任人签名的本人不存在《货币经纪公司试点管理办法实施细则》规定的不予核准任职资格情形的声明□6.拟任人签名的对从业经历的详细说明□7.拟任人签名的对履职计划的详细说明银监局审核意见（初审人签字）（复审人签字）（银监局盖章）年月日银监会审核意见（初审人签字）（复审人

8、签字）年月日申请人住址及联系电话申请机构联系人及联系电话备注