血液+护理+院感.doc

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1、血液净化管理与持续改进一、有血液透析室的医院，其设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《医疗机构血液透析室管理规范》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求。（一）血液透析室设置符合规范。1.血液透析为省级卫生行政部门核准的诊疗科目。2.按照《医疗机构血液透析室基本标准》的各项要求设置。3.按照《医疗机构血液透析管理规范》加强管理。4.对于职能部门对血液透析室的监督管理有改进措施。151.未经核准扣10分2.一项未按要求设置扣2分,3.未按要求管理扣5分4.未执行扣5分（

2、二）医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求。1.至少有2名执业医师，其中至少有1名具有肾脏病学中级以上专业技术职务任职资格。20台血液透析机以上，每增加10台血液透析机至少增加1名执业医师；血液透析室负责人应当由具备副高以上专业技术职务任职资格的执业医师担任。2.每台血液透析机至少配备0.4名护士；血液透析室护士长或护理组长应由具备一定透析护理工作经验的中级以上专业技术职务任职资格的注册护士担任。3.至少有1名技师，该技师应当具备机械和电子学知识以及一定的医疗知识，熟悉血液透析机和水处理设备的性能结构、工作原理和维修技术；4.上述岗位有明确职

3、责。5.医师、护士和技师应具短期培训经历（例如，有3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历）。6.有保障岗位配置和人员培训的管理措施。7.对职能部门督导、检查、反馈的资料保存完整，并有整改措施。8.对医、护、技人员的履职能力进行定期评价。301.一项不符合要求扣2分,2.一项不符合要求扣2分,3.不符合要求扣5分4.无明确职责扣5分5.一人无培训经历扣3分,6.无管理措施扣5分7.资料不完整扣2分，无整改措施扣5分8.未执行扣5分（三）分区布局、设施设备符合相关规定。1.分区布局：（1）布局和流程应满足工作需要，符合医院感染控制要求，区分清

4、洁区和污染区。（2）具备相应的工作区，包括普通透析治疗区、隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人员办公区等基本功能区域。开展透析器复用的，还应设置复用间2.房屋、设施：（1251.一项不符合要求扣2分,2.一项不符合要求扣2分,）每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床（椅）组成，使用面积不少于3.2平方米；血液透析单元间距能满足医疗救治及医院感染控制的需要。（2）每一个透析单元配有电源插座组、反渗水供给接口和废透析液排水接口，透析中心配备供氧装置、中心负压接口或者可移动负压抽吸装置。（3）透析治疗区内

5、设臵护士工作站，便于护士对患者实施观察及护理技术操作。（4）水处理间的使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍。（5）治疗室等其他区域面积和设施能够满足正常工作的需要。3.设备：（1）基本设备：至少配备10台血液透析机；配备满足工作需要的水处理设备、供氧装置、负压吸引装臵，必要的职业防护物品；开展透析器复用的，应当配备相应的设备。（2）急救设备：心脏除颤器、简易呼吸器、抢救车。（3）信息化设备：至少具备1台能够上网的电脑。4.保障上述规定落实的措施，对问题和缺陷及时反馈，有改进。5.持续改进有成效，布局与分区、设施设备配置完全符合相关规定。1.3

6、.一项不符合要求扣2分,4.无措施扣3分，无改进扣3分5.不符合要求扣5分（四）落实《关于开展县医院和基层医疗机构腹膜透析试点工作的通知》卫医政发2011-127号），启动了腹膜透析试点工作。（可选，试点医院必选）1.有腹膜透析试点工作领导小组，根据本院实际情况，制订本院具体试点工作目标和实施方案并组织实施。2.制订腹膜透析试点工作相关管理制度，完善工作机制。3.对患者严格履行告知责任，签署知情同意文件，并为患者提供相关的健康教育。4.有相关医疗规章制度、临床技术操作规范可明示。5.有腹膜透析的质量控制制度、程序、指标。6.有执行记录文件。30

7、1.未设领导小组扣5分,无工作目标和实施方案扣5分，落实不到位扣5分2.无相关制度扣5分3.无告知扣3分，无知情同意文件扣5分,无健康教育扣5分4.无制度扣5分，无规范扣5分5.缺一项扣5分6.无记录扣3分,记录不完善扣1分二、有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。（一）有质量管理制度与岗位职责。1.有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。2.有岗位职责，相关人员知晓其履职要求。3.对相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程的落实情况进行检查。251.制度、职

8、责、流程缺一项扣2分2.随机抽查,回答不熟练扣2分3.无检查扣5分,无记录扣3分,4.对血液透析室的重点环节和影响医疗安全的高危因素进行监测、分析和反