新型农村合作医疗.doc

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1、新型农村合作医疗一、农村医疗机构的收入来源分析就医疗机构而言，其收入包括业务收入(含医疗收入和药品收入)、政府拨款及其他收入。下面，我们分别从村、乡和县三级医疗机构讨论。在人民公社时期，村卫生室(当时称作队卫生室)主要靠集体经济的支持提供医疗服务。在公社制以后，其经济性质发生了变化，基本上都变成了自负盈亏、独立经营的经济主体，来自政府部门以及村集体的财务支持逐步减少。在1992年，其业务收入，包括医疗服务和药品出售收入就已经达到其总收入的90.6%，2004年这一比重上升到93.4%；而来自村集体资金在1992年仅为5.4%，到2004年又下降到

2、1.2%；上级政府的补助很少，不足2.0%(见表2)。目前，大多数乡镇卫生院至少在名义上尚属公立机构。政府对乡镇卫生院的投入主要包括职工工资(即所谓的“人头费”)和公共卫生服务补助。自农村税费改革以后，乡镇卫生院下放到乡镇管理，少数财力雄厚的乡镇政府确实加大了对乡镇卫生院的支持力度。但是，对大多数乡镇政府而言，维持自身机构正常运转尚且困难，根本无力投入充足的资金支持乡镇卫生院的发展。不少乡镇政府还经常截留卫生院的政府拨款、向卫生院摊派费用、安排非卫生技术人员进入卫生院，严重妨碍了乡镇卫生院的发展。尽管如此，在乡镇卫生院总收入中，来自政府投入的比重

3、实际上一直在上升(见表3)。不过，尽管政府投入有所增加，但许多乡镇卫生院仍然艰难维持。一些学者发现，目前大多数来自政府的“人头费”都采取了差额拨款形式，仅相当于工资总额的13%左右，而且这一比重还处于下滑趋势中，甚至一些地方公共卫生补助都难以足额发放到位。在这种情况下，乡镇卫生院只好越来越依赖有偿医疗服务和出售药品维持生计。从表3可以看出，业务收入在总收入中所占的比重在1997—2002年间达到高峰，后来虽然有所下降，但在2004年仍然高达73.2%。6县医院的收入来源结构也类似。在1986年时，政府拨款曾经占其总收入的25.9%，但到1992年

4、，这一比重就下降到8.6%。到2004年，这一比重仅为7.5%(见下页表4)。与此同时，医疗收入(包括诊断、检查、手术等收入)的比重有较大幅度的上涨，从1986年的19.2%上涨到2004年的46.5%。一直以来，药品收入都占总收入很大的比重，每年基本上都保持在40%左右。在2004年，县医院的业务收入，包括医疗收入和药品收入，占其总收入的比重高达89.2%(见下页表4)。从收入来源的结构上看，农村三级医疗机构，无论公立还是民营都高度市场化，或者说它们都成为以服务换取收入的机构。这些机构运行状况的好坏，甚至能否生存，均取决于它们能否吸引到足够多的

5、病人，能否从病人那里赚取足够多的收入。把医疗费用上涨归因于市场化的论断简直不计其数。然而，值得注意的是，世界各国的医疗机构，无论是营利性还是非营利性，都以服务换取收入，市场化改革是全球性医疗改革的大趋势。在发达的市场经济国家，尽管医疗费用的上涨也是全球性趋势，但是其主要成因并非医疗服务机构的市场化，而是其他客观因素，包括医疗技术的进步、疾病类型的转变、人口老龄化的加快等。换言之，在一个健全的市场化机制中，医疗费用的上涨可以得到控制。我国农村地区医疗费用上涨失控，主要原因在于医疗服务市场机制不健全，从而造成农村医疗机构激励结构的扭曲。二、扭曲的激励

6、机制：第三方购买的缺失与支付制度的缺陷从结构上看，我国农村医疗服务固然是市场化的，但是这一市场为医患双方关系所主导。绝大多数病患者是自费病人，而医疗服务提供方的主要收入来自这些病患的付费。换言之，农村医疗服务市场缺乏一个第三方购买者，也就是没有医疗保险方代表患者来购买医疗服务。在2003年，中国农村有79%的居民没有任何医疗保障，这些民众一旦生病，必将以自费病人的身份出现在医疗服务机构。即使新农合建立起来，由于其补偿比率很低，一般也就在30%左右，因此参合人在就医时基本上还是自费病人。更何况在不少地方新农合采取事后报销制，即就诊者作为单个的主体接

7、受医疗服务时，必须自己预支全部的医疗费用，然后才能到医疗保险机构寻求报销。这样，从医疗服务机构的角度来看，新农合参合病人与未参合病人区别不大，只不过前者的费用节省意识稍微弱一点点而已。6这样的情形表明，在农村医疗服务市场运作中，基本上不存在第三方购买的机制。近来，一些地方的新农合已经开始改变事后报销制，代之以预付制。参合者在就医时，只需支付其自付部分，而新农合补偿部分由医疗机构与新农合基金管理者直接结算。然而，这一制度改进的立意并不是建立第三方购买机制，而是为了最大可能地方便参合者，从而增加新农合的吸引力。有关医疗服务的理论研究和经验表明，医患双

8、方关系的主导性无法避免所谓“供方诱导需求”的现象。由于医患双方在医疗信息上的不对称，如果供方向医疗服务消费者提供不必要的医疗服务或者药品