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时间:2021-02-01
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1、检查指标检查要点分值判定方法得分备注(二)医疗质量及医疗安全(40分)1.门诊医疗文书书写规范(5分)2.急诊质量管理(1)执行《急诊科建设管理指南(试行)》。(3分)(2)加强急诊及观察病历的监控与管理(3分)门诊病历和处方应符合《病历书写基本规范》和《处方管理办法》有关规定和要求。1.严格执行急诊工作制度和工作规范,包括首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。2.检验科、医学影像(放射、CT、超声)、血库和药房24小时为急诊提供及时服务(有专人值班)。急诊检验、心电图、影像常规检验检查项目
2、从检查开始到出具报告时间不能超过30分钟。3.加强急诊留观病人管理,留观指征掌握合理,提高需要住院治疗急诊患者的住院率,每位急诊患者均有完整的急诊病历,留观记录及抢救记录规范,有质量控制要求等,急诊留观不超过72小时;急诊手术及时;急诊急救由主治或以上职称主持或指导。急诊及观察病历和处置记录准确,按照规范要求书写。各种救治和抢救记录符合要求并可以朔源。51113抽查门诊病历和处方,不符合有关规定和要求不得分;没有向患者书写病历不得分;处方书写不规范的,一例扣0.5分制度不健全的或未能有效执行的不得分。任意一项不能达到
3、规定要求的不得分。未达到规定要求的不得分。实地检查急诊科留观记录和急诊手术处理情况。查阅急诊记录(包括呼救记录、院前现场急救、急诊挂号分诊、急诊观察记录、院内急救、急诊病人离科等),未达要求不得分(3)急救设备、药品达到《急诊科仪器设备及药品配置基本标准》,急救设备齐全完好,满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用(1分)3.住院(1)应用诊疗指南和诊疗常规指导临床诊疗工作,规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植(介)入类医疗器械的行为。住院患者诊断明确,有适宜的诊疗计划,治疗安全、及时、有效、经济。(7分)急诊
4、科急救设备器材齐全完好,急救仪器各种抢救设备药品处于备用状态(有定期的检查、定点放置、符合规定数量);急诊医护人员熟练掌握心肺复苏的技能,正确使用各种抢救设备(呼吸机、除颤器、洗胃),包括球囊面罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机和紧急手术设备等,各种出诊箱及抢救车内急救药、急救器材品种类齐全、符合有效期管理要求。医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器材、药物。1.住院病人应建立病情评估制度,处理及时危急重症病人,书写病历及时,治疗和检查适宜,用药较合理。14急救药
5、品管理(有定期的检查、定点放置、符合规定数量)不能达到规定要求的不得分。必备设备缺一项即不得分。医护人员不能熟练、正确使用急救设备和器材、药物的不得分。1、抽查2个科室,每个科室抽查在架病历2份,病人入院1小时内未下达医嘱,扣1分;急诊危重入院病人,24小时内无副主任医师以上人员或科主任诊视病人;一般病人入院,48小时内无主治医师以上人员诊视病人,每例扣1分。2.查2个科室危重病人,入院大于一周未确诊患者,未组织全科讨论,每例扣1分。3.入院诊断为“××病待查”入院大于两周未确诊者,未组织相关科室讨论,每例扣1分。(
6、2)手术科室实行手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、大中型手术术前讨论制度。(5分)(3)加强围手术期管理。(4分)2.根据入院诊断来确立检查计划与治疗计划,诊疗计划应具体、可行,制定的诊疗计划在住院病历中有具体记载。3.建立不良事件(包括意外、并发症、差错或事故等)报告体系、制度与报告程序。医院建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理制度、重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任对择期手术和二线对急诊手术管理措施,保证手术安全。21544.抽查病历,判断治疗与检查的适宜性,治疗与检查前后的依据及结
7、果分析记录,存在缺陷扣1分。无诊疗计划不得分。诊疗计划不完善不具体各扣1分。未建立不得分。执行有缺陷扣0.5分。1.发现有一项制度缺失扣1分。2.抽查手术科室2位不同职称医师,了解他们对本专业手术分级管理制度和准入的知晓度,不清楚扣0.5分。3.抽查2份术后病人病历,手术医师未按分级手术执行,每例扣0.5分。4.查重大手术审批与重大手术病历记录无或不一致,1例扣1分。5.抽查2份急诊手术病历,住院医生值班手术无二线值班医生查看记录不得分。1.查2个科室对术前讨论制度的执行和围手术期病人管理情况等。4.手术实行手术医师
8、资格准入、手术分级管理、重大手术审批、患者病情评估与术前讨论制度制度。有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制(5分)重点考核术前准备、术前诊断(鉴别诊断)、手术适应证(指征)、术式、麻醉与输血选择的适宜性,预防性应用抗菌药物等。病人的身份及手术部位的识别标识及核对。主刀医师亲自检查病人并参加术前讨论,完成必需的会诊。1.医院有手术医师资格准
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