医疗质量（医疗修改后）.doc

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1、检查指标检查要点分值判定方法得分备注（二）医疗质量及医疗安全（40分）1.门诊医疗文书书写规范（5分）2.急诊质量管理（1）执行《急诊科建设管理指南（试行）》。（3分）（2）加强急诊及观察病历的监控与管理（3分）门诊病历和处方应符合《病历书写基本规范》和《处方管理办法》有关规定和要求。1.严格执行急诊工作制度和工作规范，包括首诊负责制度、岗位责任制度、交接班制度、危重病人抢救工作制度等。2.检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房24小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。急诊检验、心电图、影像常规检验检查项目

2、从检查开始到出具报告时间不能超过30分钟。3.加强急诊留观病人管理，留观指征掌握合理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，每位急诊患者均有完整的急诊病历，留观记录及抢救记录规范，有质量控制要求等，急诊留观不超过72小时；急诊手术及时；急诊急救由主治或以上职称主持或指导。急诊及观察病历和处置记录准确，按照规范要求书写。各种救治和抢救记录符合要求并可以朔源。51113抽查门诊病历和处方，不符合有关规定和要求不得分；没有向患者书写病历不得分；处方书写不规范的，一例扣0.5分制度不健全的或未能有效执行的不得分。任意一项不能达到

3、规定要求的不得分。未达到规定要求的不得分。实地检查急诊科留观记录和急诊手术处理情况。查阅急诊记录（包括呼救记录、院前现场急救、急诊挂号分诊、急诊观察记录、院内急救、急诊病人离科等），未达要求不得分（3）急救设备、药品达到《急诊科仪器设备及药品配置基本标准》，急救设备齐全完好，满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用（1分）3.住院（1）应用诊疗指南和诊疗常规指导临床诊疗工作，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。住院患者诊断明确，有适宜的诊疗计划，治疗安全、及时、有效、经济。（7分）急诊

4、科急救设备器材齐全完好，急救仪器各种抢救设备药品处于备用状态（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）；急诊医护人员熟练掌握心肺复苏的技能，正确使用各种抢救设备（呼吸机、除颤器、洗胃），包括球囊面罩、血压计、电除颤器、气管插管、心电图机、氧气瓶、负压吸引器、抢救车、心电监护仪、呼吸机和紧急手术设备等，各种出诊箱及抢救车内急救药、急救器材品种类齐全、符合有效期管理要求。医护人员能够熟练、正确使用急救设备和器材、药物。1.住院病人应建立病情评估制度，处理及时危急重症病人，书写病历及时，治疗和检查适宜，用药较合理。14急救药

5、品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）不能达到规定要求的不得分。必备设备缺一项即不得分。医护人员不能熟练、正确使用急救设备和器材、药物的不得分。1、抽查2个科室,每个科室抽查在架病历2份，病人入院1小时内未下达医嘱，扣1分;急诊危重入院病人，24小时内无副主任医师以上人员或科主任诊视病人；一般病人入院，48小时内无主治医师以上人员诊视病人,每例扣1分。2.查2个科室危重病人,入院大于一周未确诊患者，未组织全科讨论,每例扣1分。3.入院诊断为“××病待查”入院大于两周未确诊者，未组织相关科室讨论，每例扣1分。（

6、2）手术科室实行手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、大中型手术术前讨论制度。（5分）（3）加强围手术期管理。（4分）2.根据入院诊断来确立检查计划与治疗计划，诊疗计划应具体、可行，制定的诊疗计划在住院病历中有具体记载。3．建立不良事件（包括意外、并发症、差错或事故等）报告体系、制度与报告程序。医院建立有手术科室手术分级管理制度及手术准入管理制度、重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任对择期手术和二线对急诊手术管理措施，保证手术安全。21544.抽查病历，判断治疗与检查的适宜性，治疗与检查前后的依据及结

7、果分析记录，存在缺陷扣1分。无诊疗计划不得分。诊疗计划不完善不具体各扣1分。未建立不得分。执行有缺陷扣0.5分。1.发现有一项制度缺失扣1分。2.抽查手术科室2位不同职称医师，了解他们对本专业手术分级管理制度和准入的知晓度，不清楚扣0.5分。3.抽查2份术后病人病历，手术医师未按分级手术执行，每例扣0.5分。4.查重大手术审批与重大手术病历记录无或不一致，1例扣1分。5.抽查2份急诊手术病历，住院医生值班手术无二线值班医生查看记录不得分。1．查2个科室对术前讨论制度的执行和围手术期病人管理情况等。4.手术实行手术医师

8、资格准入、手术分级管理、重大手术审批、患者病情评估与术前讨论制度制度。有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制（5分）重点考核术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证（指征）、术式、麻醉与输血选择的适宜性，预防性应用抗菌药物等。病人的身份及手术部位的识别标识及核对。主刀医师亲自检查病人并参加术前讨论，完成必需的会诊。1.医院有手术医师资格准