年度校验申请表.doc

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1、社区卫生服务站年度校验申请书机构名称：（章）法定代表人：（章）（主要负责人）登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□申请日期年月日中原区卫生局制填表说明1、此表为社区卫生服务站向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验时专用，请用A4纸认真填写。2、表-1隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。3、表-1所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。4、表-1服务对象；填写要求同4。5、表-1法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位

2、，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。6、表-2诊疗科目须填写代码及科目名称。7、表-3在每行中填写各个执业人员相应项目。执业类别填写医师资格证中的执业类别；执业范围填写医师执业证中的执业范围。8、表-4普通设备按社区卫生服务站基本标准中的医疗设备标准逐项填写。表-1社区卫生服务站简况医疗机构名称开业日期年月登记号(医疗机构代码)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷其它（）隶属关系：（1）省属（2）市属（3）区属　（4）其它（）派驻单位名称：服务

3、对象⑴社会（2）其他　　　　（）诊疗科目：医疗机构地址：电话：传真：邮政编码□□□□□□法定代表人姓名性别□男□女主要负责人姓名性别□男□女出生年月专业出生年月专业职务职称职务职称最高学历最高学历占地面积建筑面积建筑面积中业务用房面积服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他观察床位数上年度建档数备注：表-2　　　　　　社区服务站人员基本情况姓名出生年月职称执业范围执业证编号职称证编号培训情况档案存放地点注：每位人员须填写基本情况表，并提交相关证件的原件及复印件（原件审验后退回）。表-3　社区卫生服务站仪器、设备基

4、本情况表诊疗设备□诊断床□观灯片□体重身高计□出诊箱□治疗推车□供氧设备□电动吸引器□简易手术设备□可调式输液椅□手推式抢救车□抢救设备□火罐□针灸器具辅助检查设备□离心机□心电图机□B超□显微镜□血球计数仪□高压蒸汽消毒器□生化分析仪□血糖仪□电冰箱□恒温箱□药品柜□尿常规分析仪□调剂设备中□药饮片预防保健设备□妇科检查床□妇科常规检查设备□视力表□听力测查仪□电冰箱□疫苗标牌康复训练设备理疗设备健康教育及其他设备□电脑□电视机□VCD或DVD□投影仪注：已有设备在□内打√，没有列出的设备，请注明。表-4提交文件、证件

5、及上级主管部门意见、检验人员意见申请校验登记提交文件、证件1、《医疗机构校验申请书》（）2、《医疗机构执业许可证》正、副本（）3、医疗机构评审合格证明（）社区卫生服务站申请校验意见负责人：年月日派出单位签署意见法定代表人：年月日审查（调查核实）人员意见签字：年月日表-5校验结论登记事项校验校验日期：年月日校验结果（划√）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因：1、不符合《医疗机构基本标准》2、评审不合格3、未参加评审4、使用未经核准的名称5、限期改正期间6、违反《条例》、《细则》和《卫生部实施〈医疗机构管理条例〉办法》其

6、他条款：校验机关（章）经办人（签名）校验处室意见：签字：年月日主管领导意见：签字：年月日备注：表-6核准校验事项执业许可证登记号（医疗机构代码）：医疗机构类别：名称：地址：邮编：法定代表人：所有制形式：服务对象：服务方式：占地面积：平方米建筑面积：平方米诊疗科目：其它项目：