腰痛病临床路径表单.docx

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1、⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯医料推荐⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯腰腿痛临床路径表单对象：第一诊断为腰痛病TCD编码为：BGS000ICD10编码为：M51.202腰椎间盘突出症；患者姓名:性别:年龄:住院号:住院日期：年月日出院时间：年月日标准住院日：≤21天实际住院日：天时间___年___月___日第1天口采集中医四诊信息，进行中医证候主诊断要诊口询问病史与体格检查疗工口完成首次病程记录作口初步拟定诊疗方案口与患者及家属沟通，交代病情及注长期医嘱□骨伤科护理常规□分级护理重□普食点□体位□中医辨证治疗医□口服中药汤剂、中成药嘱□针灸治疗□物理

2、治疗临时医嘱□完善入院检查□血常规、尿常规、便常规□腰椎正侧位片或腰椎CT□肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖□心电图、胸透或胸部X线片□对症治疗□入院介绍主要□入院健康教育□介绍入院检查前注意事项护理□按照医嘱执行诊疗护理措施工作口无口有，原因：病情1．变异2．___年___月___日第2-5天口实施各项实验室检查和影像学检查口完成上级医师查房，进一步明确诊断，指导治疗，评估治疗效果，调整或补充诊疗方案口完成病历书写和病程记录口实施手法等治疗措施口根据并变化及时调整治疗方案长期医嘱□骨伤科护理常规□分级护理□普食□体位□中医辨证治疗□口服中药汤剂、中成药□针灸治疗□物

3、理治疗临时医嘱□必要时复查异常项目□必要时请相关科室会诊□对症治疗□按医嘱完成护理操作、日常治疗□完成常规生命体征的监测□治疗前中医情志疏导、健康教育□体位指导□安排并指导陪护工作□晨晚间护理、夜间巡视口无口有，原因：l_2．_年___月___日第6-9天□上级医师查房与诊疗评估□完成上级医师查房记录□根据患者病情变化及时调整治疗方案长期医嘱□骨伤科护理常规□分级护理□普食□中医辨证治疗□口服中药汤剂□针灸治疗□物理治疗□其他中医特色疗法临时医嘱□复查异常检查□病情变化时随时进行中医辨证□必要时请相关科室会诊□对症治疗□按医嘱执行护理措施□生活与心理护理□根据患者病情指

4、导患者的康复和锻炼口无口有，原因：1．2．护士签名1⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯医料推荐⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯医师签名2⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯医料推荐⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯⋯时间_____年___月___日住院第10-14天□上级医师查房与诊疗评估，明确是否出院主□完成上级医师查房记录要□进行中医证候判断，调整方诊疗药工□加强中医特色疗法的评价与作实施□康复疗效、预后和出院评估长期医嘱□骨伤科护理常规□分级护理□普食重□中医辨证治疗□口服中药汤剂点□针灸、推拿医□物理疗法嘱□中医特殊疗法临时医嘱□复查

5、异常检查□必要时请相关科室会诊□对症治疗□按医嘱执行护理措施主要□生活与心理护理护理□根据患者病情指导患者的康复和锻炼工作□配合健康宣教病情口无口有，原因：变异1．记录2．责任护士签名医师签名_____年___月___日住院第15-20天□根据病情变化及时调整治疗方案□上级医师查房作出进一步的诊疗评估□针灸、物理疗法及康复治疗长期医嘱□骨伤科护理常规□分级护理□普食□中医辨证治疗□口服中药汤剂□针灸、推拿□物理疗法□中医特殊疗法临时医嘱□复查异常检查□必要时请相关科室会诊□对症治疗□按医嘱执行护理措施□生活与心理护理□根据患者病情指导患者的康复和锻炼□配合健康宣教口无口

6、有，原因：1．2．_____年___月___日住院第21天（出院日）__□交代出院注意事项、复查日期□完成出院记录□通知出院□制定康复计划、指导患者出院后功能锻炼□开具出院通知书□开具出院诊断书□停止所有长期医嘱□开具出院医嘱□出院带药□协助办理出院手续□送病人出院□交代出院后注意事项口无口有，原因：1．2．3