2019请假条模板表格.docx

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1、2019请假条模板表格　　“请假条”相当于中的“请示”,但比请示简便、灵活,格式可以不固定,也可以固定。下面是xx为大家搜集的，供大家参考。一　　尊敬的xx：　　我是科xx，患者xx，住院号xx，因个人原因要求请假，离院后发生一切意外与院方无关，后果自负。　　离院时间：年月日时分　　患者签名：　　患者家属签名：　　医护人员签名：　　返院时间：年月日时分二　　姓名:工号:职别:代理人:　　部门:班次:组别:　　请假事由　　事假□病假□丧假□婚假□　　兵役假□产假□特休假□其他□　　请假期间自月日时至月日时

2、共日时　　总经理人事经理部门经理请假人三　　____________________:　　我因_______________________________,于____月____日至____月____日请假______天，请批准。　　科室负责人：__________　　批准人：__________　　请假人：_________________年____月____日四　　卫生院住院部：　　本人系__科__床病人______，本人及家属因____________，住院期间___请假回家。医师已告知了我目前的

3、病情是_____________如回家可能发生____________病变，甚至病逝。我已熟知目前的病情，和回家可能发生的病变，病逝及意外后果，我愿意独自承担回家产生的一切后果，特声明与医院无关。并保证住院期间每天早晨1000按时到达医院，积极配合医护人员查房及治疗，如未能做到以上几点，自动出院，特此证明。　　请假人：值班医生：　　请假日期：年月日时分