药品零售企业筹建申请表.doc

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1、编号：药品零售企业筹建申请书拟办企业名称沁县荣海大药房有限公司申请人须知1、申请前应阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》并告知申请人享有的权利和履行的义务。2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。5、申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。申请时间：2014年12月19日长治市食品药品监督管理局制药品零售企业筹建

2、提交的材料、证件序号材料名称1药品零售企业筹建申请书2拟办企业所在地食品药品监督管理局意见3开办药品零售企业可行性方案（人员、场所、设施设备、保证药品质量的管理制度、岗位操作规程、经济能力、收益预测、投资环境）4拟办企业名称、注册地址、仓库地址、经营药品的范围5拟办企业法定代表人、负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定的情形的申明6拟办企业人员花名册及人员的身份证、学历证、职称证原件及复印件7符合经营中药饮片人员的身份证、学历证、职称证原件及复印件8拟办企业营业场所和仓库的位置图9拟办企业应有符合《药品经营质量

3、管理规范》对药品经营各环节的要求的计算机软件10企业所提供资料真实、合法性声明药品零售企业筹建申请事项和基本情况申请人贾海霞邮政编码拟办企业名称沁县荣海大药房有限公司拟注册地址沁县沁州北路1号拟仓库地址拟经营范围中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）隶属单位经营方式零售企业类型有限公司拟注册资本壹拾万元整拟法定代表人贾海霞职务法人代表职称初级(士)学历本科拟企业负责人安永峰职务企业负责人职称执业药师学历本科拟质量负责人安永峰职务质量负责人职称执业药师学历本科拟处方审核员安永峰职务处方审核员职称执业药师

4、学历本科联系人贾海霞电话传真中药饮片经营相关人员姓名职称专业类别职称证号发证日期安永峰执业药师中药学2002年10月13日贾海霞初级(士)中药学2013年10月25日仓库面积(㎡)总建筑面积常温库面积阴凉库面积冷库面积营业场所及辅助办公用房(㎡)营业用房面积辅助用房面积办公用房面积备注125（100）申请人或上级法人单位意见年月日拟法定代表或负责人签字:联系电话:被委托人签字:联系电话：年月日药品零售企业筹建审批意见表企业名称沁县荣海大药房有限公司注册地址沁县沁州北路1号法人或负责人贾海霞县级初审意见经办人：年月日审核人：年月日

5、（盖章）发证部门审批意见资料受理意见经办人：年月日审查意见经办人：年月日审核意见审核人：年月日审批意见审批人：年月日（盖章）注：县级初审意见中要注明拟筹建企业地理位置所在区域属于城市、县城或农村。编号：《药品经营许可证》(零售)验收申请书筹建企业名称沁县荣海大药房有限公司申请人须知1、申请前应阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并告知申请人享有的权利和履行的义务。2、申请人应对其提出文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件和复印件。4、申请人

6、提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。5、申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。6、本表一式二份，所列各项内容填写不下可另附页。申请时间：2014年12月18日长治市食品药品监督管理局制《药品经营许可证》(零售)验收提交的材料、证件序号材料名称1《药品经营许可证》验收申请书2工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件3除筹建资料中已提供人员外的其他药品从业人员身份证、毕业证的复印件4企业从业人员花名单5药品从业人员健康证、培训证的复印件6企业营业场所和仓库的平面布置图7房屋产权证明或租赁合同8企业质量管理制度和岗位操作

7、规程目录9企业营业场所和仓库的设施、设备目录10企业所提供资料真实、合法性声明药品零售企业验收申请基本情况筹建企业名称沁县荣海大药房有限公司注册地址沁县沁州北路1号邮政编码仓库地址联系电话经营方式零售经营类型注册资金壹拾万元经营范围中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗）法定代表人贾海霞职务法人职称初级(士)学历本科从事药品管理工作年限5企业负责人安永峰职务企业负责人职称执业药师学历本科从事药品管理工作年限12质量负责人安永峰职务质量负责人职称执业药师学历本科从事药品管理工作年限12处方审核员安永峰职务

8、处方审核员职称执业药师学历本科从事药品管理工作年限12中药处方审核员安永峰职务中药处方审核职称执业药师学历本科从事药品管理工作年限12中药调剂员贾海霞职务中药调剂员职称初级(士)学历本科从事药品管理工作年限5联系人贾海霞电话传真质量管理机构情况岗位姓名职称学历备