全国院前急救资源现状调查问卷

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1、全国院前急救资源现状调查问卷问卷编号:报出日期：年月日调查问卷填写人：联系电话：单位盖章：填写说明1.本调查范围为全国县级及其以上行政区域的院前急救资源情况。2.数据节点以2009年1月1日～2009年12月31日为准。3.由各省、州市急救中心和县急救站安排专人认真填写问卷，要求情况真实、数据准确。4.尚未开展日常院前急救工作的地区，请当地卫生局医政部门按要求仅填写1.1～1.11项。5.问卷中的选择题，如果没有特别加以说明的，都是单选题，请在答案中只选1项；可以多选的在题目后已注明“多选题”，答案可选多项。请在选中答

2、案□内打“√”。6.问卷中的填空题应详细填写，不能空项，无或不详也应如实填写。7.指标解释（1）网络医院指辖区内具有收治急救中心所转送病人能力的医院。（2）直属站指行政隶属关系属于急救中心的急救站。（3）网络站指由网络医院设置，急救中心指挥调度的急救站。8.在中国急救网（http://www.emss.cn）填写本问卷，打印一份并加盖单位公章后寄至云南省昆明市高新区科光路16号（邮编650106）云南省急救中心医教科孙卉医师收。咨询电话0871—8353817，13700623623。10一、基本情况1.基本信息1.1

3、填报单位名称：1.2联系电话：1.3单位地址：省（市）地区（市）县（区、市）街（路）号1.4邮政编码：1.5本辖区是否开通120急救电话：1是□2否□1.6本辖区是否有其他急救电话：1是□2否□急救号码是1.7本辖区是否成立紧急救援中心：1是□2否□1.8紧急救援中心的单位名称：1.9承担本辖区院前急救工作的急救中心（站）名称：1.10承担本辖区院前急救工作的单位与紧急救援中心的关系是否同一个单位：1是□2否□1.11本单位是否开展院前急救工作：1是□2否□若未开展院前急救工作，以下内容均不必填写！1.12本单位成立时

4、间：年月1.13本单位是否属于医疗机构：1是□2否□1.14单位网站域名：1.15单位电子邮箱(E-mai)：1.16是否独立法人单位：1是□2否□1.17法定代表人或负责人1.18非独立法人挂靠单位名称1.19是否独立核算：1是□2否□1.20是否实行岗位设置聘用：1是□2否□1.21是否纳入全额预算管理单位：1是□2否□2.急救网络情况2.1急救中心模式：1独立型-京沪模式□2指挥型-广州模式□3依托型-重庆模式□4其他模式2.2网络医院数个。2.3急救分站数个，其中直属站数个、网络站数个。2.4是否设立以下科室(

5、可多选)：1院前急救科□2通讯调度科□3车管科□4培训科□5其他主要业务科室2.5有无地方院前急救管理立法或政府的院前急救管理规章1有□2无□2.6有无地方卫生行政部门的院前急救管理办法或文件1有□2无□2.7是否缴纳救护车车船使用税：1是□2否□2.8是否免交救护车辆通行费：1是□2否□二、通讯调度情况1.是否拥有以下通讯系统（可多选）：1有线电话□2无线对讲机□3车载电话□4手机□5卫星电话□102.是否拥有120调度系统：1是□2否□3.120调度是否具备以下功能（可多选）：1提供主叫用户电话号码□2提供机主姓名

6、□3提供装机地址□4呼救电话自动排队功能□5电话录音功能□6GPS卫星定位功能□7统计报表功能□8查询功能□9闭路监视功能□10现场视频传输功能□11均无以上功能□4.调度座席总数：个，其中白班开放个、夜班开放个。5.120调度受理方式（可多选）：1集中受理直接调度（一级调度）□2集中受理转急救站调度（二级调度）□三、运行状况1.制度管理1.1工作制度：1有□2无□1.2各级人员职责：1有□2无□1.3应急预案：1有□2无□2.日常急救服务能力2.1一般情况2.1.1本急救中心(站)服务面积平方公里，本急救中心(站)服

7、务区域覆盖区（县）；2.1.2本急救中心(站)服务区域内常住人口万人、流动人口万人，其中城区人口万人；2.1.3本急救中心(站)服务半径公里；2.1.4全年出诊量次，其中日常急救次、转院次、现场保障次、长途出诊（长途出诊是指单程超过公里的出诊或指）次；2.1.5平均每天呼救总次数次，其中有效呼救次；2.1.6值班车辆：白班辆，夜班辆。2.2急救反应时间2.2.1平均接听时间（呼救电话震铃时刻——摘机接听时刻）秒；2.2.2平均受理时间（摘机接听时刻——发送指令时刻）分秒；2.2.3平均调派时间（发送指令时刻——接收命令

8、时刻）分秒；2.2.4平均出车时间（接收命令时刻——出车时刻）分秒；2.2.5平均到达时间（出车时刻——到达现场时刻）分秒；2.2.6平均救治时间（到达现场时刻——送达医院时刻）分秒；2.2.7平均完成任务时间（呼救电话震铃时刻——伤病员交接完成时刻）分秒。2.3各类指标2.3.1回车率（欲派无车数/呼救要求派车的电话总数×100