护理评估上课讲义.ppt

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1、护理评估护理评估的步骤收集资料整理和分析资料整理资料-----将资料分类整理按马斯洛需要层次进行分类例如：生理需要----体温39度，心率128次/分，呼吸36次/分，腹痛，稀便等。安全的需要----对医院环境不熟悉，夜间睡眠需开灯，手术前精神紧张等。爱与归属的需要----害怕孤独，希望亲属探望等。收集资料的类型1.主观资料　病人的主诉是病人对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内容进行的描述。如“我感觉烦闷”“我担心自己的病治不好了”“我希望得到最好的护理照顾”等。2.客观资料　是护士通过观察、体检、借

2、助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。如血压120/80mmHg、心率86次/min、血红蛋白60g/L等。资料的来源1.直接来源病人　是健康资料的主要来源。2.间接来源病人家属、抚养人及关系密切的朋友、同事等。3.有关保健人员，如主治医师、营养师、心理医师等。4.病案记录、有关的实验室检查、既往健康记录、儿童预防接种记录等。5.体格检查所见。6.医疗和护理的有关文献资料。资料的内容1.一般情况：包括病人的年龄、职业、单位、职务、民族、文化程度、宗教信仰、住址、家庭成员、病人在家庭中的地位和作用等。精神情

3、感状况：病人对疾病和健康的认识，精神及情绪状态，人格类型，感知和辨认能力，病人对压力的反应，对自己目前状况的看法和自我形象概念等。资料的内容3.生殖系统：性功能的状况及有无改变，女病人要询问月经史、分娩史、计划生育情况。4.环境状况：病人有无安全感，并根据病人的年龄和精神状况分析是否需要安全保护措施如床栏；是否有交叉感染的环境因素。资料的内容5.感觉状况：视觉；有无视力障碍甚至失明、复视和幻视等。听觉：有无听力障碍、失聪，能否听清楚一般说话的声音，是单耳还是双耳有问题，有无耳鸣、幻听等。嗅觉：是否有与众

4、不同的嗅觉。触觉：对各种疼痛、刺激以及触摸的感觉等。味觉：味觉是否齐全，最简单、最基本的味觉是否存在。资料的内容6.运动神经状况；行动是否方便、有无受到限制对日常和剧烈活动的承受能力，关节有无畸形，肌肉有无萎缩，走路的方式是否需要借助拐杖、轮椅等。7.营养状况：病人肥胖还是消瘦，有无体重增加或减轻，饮食习惯，有无偏食，喜欢吃什么，胃肠道有无手术史，检查或服药对食欲有无影响。8.排泄状况；平时的排便习惯与规律，最近有无其他特殊问题如大、小便失禁、便秘、腹泻等。资料的内容9.水、电解质平衡状况；正常摄入及排

5、泄情况，有无特殊方面的问题影响正常摄入，有无多饮或不饮等。10.循环状况；脉搏的速率、强弱、节律，心音是否正常，心律与脉律是否一致，血压是否正常，观察指甲、皮肤以了解末梢循环。11.呼吸状况：呼吸频率、节律、呼吸音，体位对呼吸的影响，有无吸烟史，吸烟多长时间，每天吸多少。资料的内容12.体温状况；病人对体温的主诉，测量体温以了解基础体温，有无盗汗。13.皮肤状况：皮肤的颜色、弹性、完整性，有无出血点和淤斑。14.舒适和休息状况；不舒适的原因，哪些措施可使病人感到舒适，病人睡眠是否足够，借用何种方法可以帮

6、助睡眠。评估的方法1.系统地观察；即通过使用视、听、嗅、味、触等感觉来取得病人的资料，观察是进行科学工作的基本方法，护士与病人的初次见面就是观察的开始。如病人的外貌、步态、精神状况、反应情况等；而病人住院期间，护理人员的评估及实施措施后效果的评估都依赖于系统的、连续的、细致的观察。因此，护士要有敏锐的观察力，善于捕捉病人的每一个细微的变化，从中选择性地收集与病人健康问题有关的资料。观察1.视觉观察：运用眼睛观察病人的体态、神志、精神状态、皮肤黏膜、营养发育状况、呼吸方式、呼吸节律及速率、四肢活动能力等。

7、2.触觉观察：运用手的触摸感觉判断病人的某些组织和器官的物理特征，如皮肤温度、脉搏的跳动、器官的形态和大小、肿块的位置与质地及表面性质等。观察3.听觉观察：运用耳朵辨别病人身体发出的各种声音，如病人的呼吸音、谈话时的语音、器官的叩诊音以及借助听诊器听到的心音、肠鸣音、血管杂音等。4.嗅觉观察：运用嗅觉辨别病人身体或排泄物、分泌物发出的异常气味。评估的方法2.交谈；交谈是一种特别的人际沟通方式，通过与病人或其家属、朋友的交谈来获取护理诊断所需要的资料信息。交谈可分为正式交谈和非正式交谈。正式交谈是指预先通

8、知病人，有目的、有计划地交谈。例如入院后询问病史，就是按照预先确定的项目和内容收集资料。评估的方法非正式交谈是指护士在日常的查房、治疗、护理过程中与病人之间的交谈，此时病人感到很自然、轻松，可能认为是一种闲聊，但是护士能从这样的交谈中收集到病人较为真实的资料。交谈时应根据病人的不同的年龄、职业、文化程度等运用不同的沟通方式。评估的方法交谈要点：交谈环境舒适、安静，有利于保护病人的隐私；抓住主题，引导交谈；注意倾听；语句表达清晰，语意明确，语