护理查房-赵欣宇上课讲义.ppt

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1、护理查房-赵欣宇病例特点既往无相关疾病，入院前7小时无明显诱因出现意识不清伴肢体抽搐，在当地县医院查CT未见异常，未行特殊治疗，患者意识渐好转，抽搐停止，与发病3小时后再次出现意识丧失，抽搐，表现为四肢伸直，口吐白沫入我院查CT示：右顶颞、左顶脑出血查体BP106/60mmHg意识:中昏迷瞳孔：双侧等大直径3.5mm对光反应灵敏诊断及治疗诊断：脑出血癫痫治疗：镇静止血脱水营养治疗具体病情汇报1患者于入院后两小时双侧瞳孔散大固定直径为6.0mm光反应消失CT示：右顶叶及左额顶出血增多在急诊全麻下行双侧额颞顶开颅去骨瓣减压、颅内血肿清除术。术后入ICU,头部接两根引流管具体病情汇报28月10日患者

2、双侧瞳孔较前变小左侧为3.0光反应迟钝右侧为4.0光反应仍消失复查CT示：上矢状窦血栓形成具体病情汇报28月10日查血常规提示血红蛋白为87g/L患者颅内压增高，考虑静脉回流障碍所致，与当日行腰大池置管术以降低颅内压行气管切开术，保持有效的呼吸功能行深静脉置管术予脱水降压同时行尿激酶，低分子肝素钠溶栓治疗及抗感染营养支持治疗纠正低蛋白8月13日患者左侧瞳孔3.0灵敏右侧3.5消失8月17日X线示：右肺不张，考虑肺部感染痰培养为大肠埃希菌，对亚胺培南敏感8月19日腰大池间断关闭8月20日行全脑血管造影术，明确血栓是否溶解，提示上矢状窦血栓存在，继续行抗凝治疗，加华法林口服药8月21患者左侧瞳孔3

3、.5灵敏右侧3.5灵敏上矢状窦血栓上矢状窦血栓是比较少见的缺血性脑血管疾病。特点:(1)多见于产褥期妇女，在产后1～3周内发病(2)以发热、感染症状为首发症。(3)有头痛、恶心、呕吐、高颅压症状。(4)局限性癫痫发作，发展为全面发作。(5)意识障碍。(6)CT特征:纵裂池增宽。机制及临床表现产褥期妇女，在妊娠和分娩时，患者血小板聚集度增高，血浆纤维蛋白增多，血小板数增加，是上矢状窦血栓形成的病理基础。上矢状窦闭塞累及顶部及中央静脉脑脊液及脑静脉回流受阻出现颅内压增高，头痛、呕吐波及中央静脉时偏瘫波及大脑浅静脉时，表现为局限性及全身性癫痫发作。旁中央小叶累及时，病人出现膀胱、直肠功能障大小便失禁

4、此外，上矢状窦血栓还常见于脱水、心力衰竭、感染、外伤、口服避孕药、溶血性贫血，血小板减少，镰状细胞性贫血，阵发性夜间血红蛋白尿、糖尿病护理一、病情观察二、呼吸道护理气管切开护理三、腰大池引流管护理四、基础护理五、并发症护理病情观察——意识意识观察：是重要的护理指征，反应病情的轻重。意识障碍可分为：嗜睡：唤醒后，意识清晰，回答问题正确。朦胧：能叫醒，但意识不清。是较嗜睡更深的意识障碍。昏睡：处于熟睡状态，不易唤醒，强刺激可唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后又马上进入熟睡。浅昏迷：意识不清，对外界反应明显减弱。深昏迷：意识不清，对外界刺激无反应。病情观察——瞳孔瞳孔变化：瞳孔直径2-5mm，

5、双侧瞳孔等大同圆，光反射灵敏，严重颅内压增高时出现脑疝，表现为一侧瞳孔明显散大，光反射消失，同时出现昏迷。但两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑膜刺激征，表示为脑疝晚期病情观察——生命体征生命体征监测：定时测血压、脉搏、呼吸和体温。颅内压增高常出现脉搏缓慢而洪大，呼吸慢而深，血压升高，此时要警惕脑疝的发生。下丘脑损伤，体温常明显升高。病情观察——颅内压增高、肢体活动颅内压增高：头痛、呕吐、视神经乳头水肿，是颅内压增高三主征。躁动不安常是颅内压增高、脑疝发生前的症状。肢体活动：如出现病变对侧肢体活动障碍加重，往往表示占位病变扩大或为小脑幕切迹疝的一个症状。呼吸道护理——气管切开护理保持呼吸道通畅，随时吸

6、痰，吸痰时操作要轻，每次吸痰时不宜超过15秒。加强气道湿化，超声雾化吸入每日2～3次，必要时2～3小时一次。每日给予气管切开伤口处消毒、换药，保持气管切开伤口周围皮肤清洁干燥。 定期做痰培养，若有感染应及时处理。腰大池引流管护理1、严格无菌操作，妥善固定引流管并确保通畅。2、密切观察引流液的量、性质、颜色及引流速度，准确记录24小时引流量。防止引流管扭曲、受压、脱落。3、搬动患者时，关闭引流袋，防止引流液反流，引起逆行感染。基础护理11、体位：绝对卧床休息，采取头部抬高15-30°，促静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿；2、病室：保持病室安静，空气流通；3、胃管护理：胃管固定妥善，每次鼻饲前检

7、查是否在胃内。基础护理24、尿管护理：每日会阴擦洗2次。观察尿液有无浑浊、沉淀、结晶，及时处理异常情况。尿管定期夹放，训练膀胱功能。5、安全：对躁动不安的患者给予约束带约束，床旁加护床栏，必要时根据医嘱给予镇静剂。基础护理36、皮肤：保持床铺平整、清洁、干燥，按时翻身、拍背，一般每2小时1次，必要时每1小时1次，卧气垫床，预防压疮和肺部感染。7、做好口腔护理，每日2次。8、体温过高（＞38.5℃）