护理教学查备课讲稿.ppt

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1、护理教学查病例介绍患者于4月21日在无明显诱因下突发言语不清，在外院查头颅MRI提示左侧颞枕叶出血性脑梗死，治疗好转后出院。既往有高血压病史、冠心病史10年，糖尿病史1年。证属痰湿蒙窍，治疗予醒脑开窍、营养神经、抗感染及通脑活络针刺等治疗。护理体检意识内容：嗜睡计算力，记忆力，理解力，定向力等无法检查言语障碍，失语评定量表：无法评定双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏吞咽发呛，双侧咽反射正常四肢肌力肌张力检查不配合双侧腱反射对称（++），双侧指鼻试验不配合双侧霍夫曼征（-）右侧巴彬斯基征及戈登征（+）实验室及器械检查尿液分析:白细胞酯酶+++，白细胞计

2、数48个∕Ul↑生化全套：葡萄糖8.06mmol∕L↑，白蛋白32.6g∕L↓糖化血红蛋白7.0℅↑肺部CT:慢性支气管炎伴两肺炎症出血性脑梗死的病因指在脑梗死期间，由于缺血区血管重新恢复血流灌注，导致的梗死区内出现继发性出血。病因：①心源性脑栓塞：多种心脏疾病在心律骤变时栓子脱落引起脑梗死栓塞血管易于再通受损血管壁脆弱易破当血液重新涌入时即发生栓塞区出血。②大面积动脉粥样硬化性脑梗死：容易发生出血。发病机理缺血后血管壁的损伤，软化、坏死的脑组织水肿程度的增减血流动力学的改变，病灶区血流的再通再灌注压增高或梗死边缘侧支循环开放，继发性纤溶及凝血障碍等，最关键

3、的机制是血流的再灌注。指大脑言语功能区、补充区及其联系纤维的损伤，造成了口语和/或书面语的理解、表达过程的信号处理障碍.即后天获得的对言语的表达及理解能力的受损或丧失。失语发病机理分类1.外侧裂周失语综合征：(1)Broca失语（Brocaaphasia,BA）(2)Wernicke失语(Wernickeaphasia,WA)(3)传导性失语(Conductionaphasia,CA)2.分水岭区失语综合征(Borderzoneaphasicsyndrome)即经皮质性失语（Transcorticalaphasia）(1)经皮质性运动性失语（Transcor

4、ticalmotaphasia,TCMA）(2)经皮质性感觉性失语（Transcorticalsensoaphasia.TCSA）(3)经皮质混合性失语（Mixedtranscorticalaphasia,MTA3.完全性失语(Globalaphasia,GA)4.命名性失语(Anomicaphasia,AA)5.皮质下失语综合征（Subcorticalaphasia）(1)基底节性失语(Basalganglionaphasia,BaA)(2)丘脑性失语(Thalamicaphasia,TA)主要标志为语法缺失,其特征性缺陷是不能按照语法规则将词字组成句子，

5、突出表现为误用或不用语法词素。Broca失语Wernicke失语其特点是语言是流利的，发音及语调、韵律正常，有适当的语法结构，但谈话内容难以理解，严重的听理解障碍为此型失语的最突出特点传导性失语与患者的口语表达和听理解相比，复述障碍更为严重是这一类失语症患者的特征。完全性失语是一种严重的获得性的全部语言传导功能损害，患者几乎完全丧失语言理解和表达力．它汇总了Broca和Wernicke失语全部表现。命名性失语是对人、物和事件名称回忆的障碍，其语言障碍的关键是命名不能或命名困难。汉语失语成套测验（ABC）表,分9部分：①谈话②理解③复述④命名⑤阅读⑥书写⑦结构

6、和视空间⑧运用⑨计算护理诊断1P意识障碍---与大脑功能受损有关2P躯体移动障碍---与脑卒中后肢体偏瘫有关3P语言交流障碍---与失语有关4P吞咽障碍---与有左侧额颞顶枕叶出血性脑梗死有关5P营养失调---与留置胃管、低于机体需要量有关6P自理缺陷综合症---与脑卒中后肢体偏瘫有关7P清理呼吸道无效---与肺部感染有关8P排尿型态的改变---与导尿有关9P潜在并发症皮肤完整性受损---与长期卧床有关护理措施1P意识障碍---与大脑功能受损有关1I:1.观察意识、瞳孔及生命体征变化。2.使用脱水剂时应准确、及时、快速滴入，观察有无脱水和电解质紊乱。3.保持

7、呼吸道通畅，吸氧，3升每分。4.评估脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高、脉搏加快、呼吸不规则、意识障碍加重、一侧瞳孔散大等。护理措施2P躯体移动障碍——与肢体偏瘫有关2I:1.观察肢体活动程度，肌力有无改变，患肢予功能位摆放。2.卧气垫床，每2小时协其翻身、叩背，翻身和更换床单衣物时避免拖、拉、拽等动作。3.患肢避免穿刺等侵入性操作。4.评估患者皮肤情况，修剪指甲，以防损伤皮肤，预防拔管，必要时予约束带，定时松解，观察局部血运情况。5.床边上护栏，防止坠床。3P语言交流障碍——与失语有关3I:1.评估并记录患者满意的交流方式，如书写，各种手势等。2.与患者

8、沟通时声音要清晰，态度和蔼，语速放慢。3.肌群运动训