原因不明疾病个案调查表

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1、原因不明疾病个案调查表国标码:□□□□□□病例编码:□□□□1.一般情况1.1姓名:______________1.2身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别:(1)男(2)女□1.4年龄(岁):____________□□1.4职业:(1)幼托儿童(2)散居儿童(3)学生(4)教师(5)保育保姆(6)餐饮业(7)商业服务(8)工人(9)民工(10)农民(11)牧民(12)渔(船)民(13)干部职员(14)离退人员(15)家务待业(16)医护人员(17)其他□□1.6现居住地:_________省_______市______县(区)____

2、__乡(街道)______村联系电话:____________1.7工作单位:_____________________1.8户口所在地(详细填写)_________省_________市_______县(区)______乡(街道)_______村1.9家长姓名__________________工作(学习单位)____________________1.10发病时间_________月_______日确诊时间_______月_________日1.11出院时间__________月_____日住院时间_______月_________日1.12住院单位__

3、___________________1.13病人转归⑴痊愈⑵未愈⑶好转⑷死亡□1.14死亡时间__________月_______日1.15报告单位_____________________________________1.16报告时间_____________________________________2.主要临床表现2.1呼吸道症状2.1.1发热⑴有⑵无□2.1.2鼻塞⑴有⑵无□2.1.3流涕⑴有⑵无□2.1.4咽痛⑴有⑵无□2.1.5咳嗽⑴有⑵无□2.2体温____________℃,发热持续_________________天2.3脉搏___

4、______次/分2.4呼吸_________次/分2.5血压__________/________mmHg2.6恶心呕吐⑴有⑵无□2.6.1呕吐方式为喷射状⑴有⑵无□2.6.1.1先吐后泻⑴有⑵无□2.6.1.2先泻后吐,吐泻同时⑴有⑵无□2.6.2呕吐物性状_________________________2.7大便性状⑴水样便⑵粘液便⑶脓血便⑷成形便□2.8腹痛⑴有⑵无□2.8.1里急后重⑴有⑵无□2.8.2绞痛⑴有⑵无□2.9大便失禁⑴有⑵无□2.10腹痛部位⑴上腹部⑵下腹部⑶脐周□2.11少尿⑴有⑵无尿量________ml,持续时间_______

5、__天□2.12多尿⑴有⑵无尿量________ml,持续时间_________天□2.13神经系统症状2.13.1头痛⑴有⑵无□2.13.2烦躁⑴有⑵无□2.13.3昏迷⑴有⑵无□2.13.4谵语⑴有⑵无□2.13.5惊厥⑴有⑵无□2.13.6抽搐⑴有⑵无□2.13.7颈强直⑴有⑵无□2.13.8颅内压增高⑴有⑵无□2.13.9呼吸减弱⑴有⑵无□2.13.10呼吸衰竭⑴有⑵无□2.13.11浅反射⑴有⑵无□2.13.12巴氏症⑴有⑵无□2.13.13布氏症⑴有⑵无□2.13.14克氏症⑴有⑵无□2.14口唇青紫⑴有⑵无□2.15瞳孔缩小⑴有⑵无□2.16瞳

6、孔放大⑴有⑵无□2.17大汗淋漓⑴有⑵无□2.18黄疸(巩膜、皮肤)⑴有⑵无□2.19出血(皮肤、黏膜、鼻出血、喀血)⑴有⑵无(在出血的方式上打勾)□2.20皮疹⑴有⑵无□2.20.1出现日期月日2.20.2皮疹持续时间天2.20.3皮疹分布部位2.21淋巴结肿大⑴有⑵无□2.21.1肿大部位2.21.2出现日期月日3、实验室检测结果3.1血常规红细胞计数×1012/L白细胞计数×109/L中性粒细胞淋巴细胞3.2脑脊液糖mmol/L蛋白g/L细胞计数中性粒细胞×106/L淋巴细胞3.3尿常规3.3.1蛋白尿⑴有⑵无□3.3.2血尿⑴有⑵无□3.3.3管型尿

7、⑴有⑵无□3.4血清学检测结果第一次采血时间月日结果第二次采血时间月日结果3.5细胞、病毒培养分离标本名称采样时间结果3.6毒物检测标本名称采样时间结果3.7临床医生诊断意见4相关资料4.1发病前三日饮食情况食物名称当日(月日)昨日(月日)前日(月日)早中晚早中晚早中晚就餐场所同餐人数4.2病人隔离⑴有⑵无□4.3消毒措施⑴有⑵无□4.4治疗使用主要药物的名称与剂量:4.5治疗的费用:4.6饮水类型4.6.1浅井水⑴有⑵无□4.6.2深井水⑴有⑵无□4.6.3江水⑴有⑵无□4.6.4河水⑴有⑵无□4.6.5塘水⑴有⑵无□4.6.6沟水⑴有⑵无□4.6.7自来

8、水⑴有⑵无□4.6.8饮开水⑴有⑵无□4.7家庭成员

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