第二十章 辅助生殖技术的并发症-孙莹璞

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1、第二十章辅助生殖技术并发症孙莹璞张轶乐近年来IVF-ET技术得到了越来越广泛的临床应用，它在有效治疗不孕症的同时，也出现了一些并发症，特别是卵巢过度刺激综合征、高序列妊娠、以及辅助生殖技术手术副损伤等。第一节卵巢过度刺激综合征一、概述卵巢过度刺激综合征（ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS）是一种人体对促排卵药物产生过度反应，以双侧卵巢多个卵泡发育、卵巢增大、毛细血管通透性异常、急性体液和蛋白外渗进入人体第三间隙为特征而引起一系列临床症状的并发症。目前IVF-ET为增加ART的获卵率，提高妊娠率，

2、常规应用超排卵技术。由于应用大量的外源性促性腺激素，导致多个卵泡同时发育，OHSS是最常见、最具潜在危险的并发症。其病理生理为促排卵后卵巢来源的血管活性因子导致全身血管通透性增加。临床表现为：卵巢囊性增大、腹胀、腹痛、恶心、呕吐，严重者可引起胸腹水、血液浓缩、血栓形成、肝肾功能衰竭，甚至危及生命。大多数OHSS病例的发生与注射促性腺激素进行卵巢刺激有关；也有散在报道发生在无卵巢刺激而自然受孕的早孕期及家族自发性OHSS病例，这些患者可能由于FSH受体的变异，导致对HCG的过度敏感。轻度OHSS患者仅有盆腔不适与恶心等自觉症状；中度患

3、者出现呕吐、腹胀与腹水；严重患者甚至出现呼吸困难、少尿、血液浓缩与血栓。近年来，OHSS的发生呈上升趋势，越来越引起临床医务工作者的重视。二、OHSS的流行病学特点国内外报道卵巢过度刺激综合征在ART中的发病率为5%～10%，重度OHSS发生率约为0.1%～2%。目前大家认同的观点：年轻、BMI数值小、PCOS或既往曾发生OHSS患者是OHSS发生的高危人群；OHSS患者中37%有PCOS病史，重症OHSS患者中63%有PCOS病史；符合PCOS某些特征而未完全达到PCOS诊断标准的患者也是高危人群；基础LH/FSH升高、高雄激素与

4、OHSS发生也有关。与OHSS发生相关的继发因素包括HCG日的E2水平、卵泡数：文献报道OHSS高危不孕患者中，38%血清雌二醇水平>6000pg/mL的患者发生重度OHSS，1.5%血清雌二醇水平在3500～5999pg/mL的患者发生重度OHSS，而<3500pg/ml的患者未发生重度OHSS；获卵数少于15个的患者少有发生重度OHSS，1.4%获卵数达到16～20个的患者和22.7%获卵数超过20个的患者发生了重度OHSS。OHSS的发生与是否妊娠有关，在妊娠周期中，OHSS发生率比非妊娠周期高4倍；OHSS患者中妊娠的也较多

5、，较非OHSS患者增高2～3倍。三、OHSS的病因学研究尽管OHSS的确切发病机制尚未完全阐明，但OHSS的发生依赖于HCG的应用是明确的。OHSS有早发型和晚发型两种类型：早发型发生于HCG注射后3～7天，是外源性HCG促排卵时的急性反应，与卵巢对促性腺激素反应过度有关，可以发生在非妊娠患者；晚发型发生于HCG注射后12～17天，是由滋养细胞来源的内源性HCG引起的，仅在妊娠患者中出现，如果流产或月经来潮，OHSS症状可以自然痊愈，这种依赖HCG的特点成为预防OHSS措施的基础。OHSS发生发展的关键在于卵巢高度刺激时毛细血管通透

6、性增加，导致血管内液及蛋白向第三体腔转移，与HCG介导受刺激卵巢分泌血管活性物质有关。这些活性物质涉及肾素-血管紧张素系统（RAS）、前列腺素、血管内皮生长因子（VEGF）、血小板活化因子（plateletactivefactor，PAF）、肿瘤坏死因子（tumornecrosisfactor，TNF）等一些细胞因子和炎性介质如白介素-1（IL-1）、IL-2、IL-6、IL-8等，这些物质中很多为血管前性，可能在卵巢的卵泡生成和黄素化过程的血管形成中起作用。（一）卵巢肾素-血管紧张素系统RAS中多种物质，包括肾素原、肾素、血管紧张

7、素Ⅱ及其受体，均在卵巢局部检测到其表达，并以自分泌、旁分泌方式调节卵巢功能。OHSS患者中黄体期血浆肾素活性与血管紧张素Ⅱ水平显著高于自然周期以及超促排卵患者，OHSS患者胸腹水中血管紧张素Ⅱ、肾素活性水平皆比血浆同期水平增高1.5～8倍。排卵前卵泡液中肾素原的水平较促性腺激素刺激后血浆中肾素原的水平高12倍，月经中期HCG刺激后肾素原的上升幅度与卵泡的数目有关。血浆肾素活性与OHSS的严重程度有直接关系。临床工作中尽管对OHSS患者进行大量的治疗性扩容，但血浆肾素活性和醛固酮的浓度仍明显升高。测定重度OHSS患者血浆和腹水中总肾素

8、、活性肾素、肾素原、肾素活性和醛固酮水平，发现腹水中总肾素和肾素原浓度明显高于血液中。动物实验研究了OHSS的血流动力学状态和血管紧张素Ⅱ的作用，发现应用ACE抑制剂使OHSS发生率下降了30%-40%，提示ACE抑制剂在人类OHSS