香港警务处《火器及弹药条例》（第238章）

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1、PERSONALDATA–個人資料申請編號香港警務處《火器及彈藥條例》(第238章)「認可代理人」申請表（由被委任者填寫）申請人須知申請人須把下列文件傳真(傳真號碼：22004323)、郵寄或親自送交警務處牌照課(地址：香港灣仔軍器廠街一號警察總部警政大樓十二樓)：甲.填妥的申請表；乙.香港身份證副本；以及丙.槍械彈藥牌照持牌人的委任書。致：警務處處長(經辦人：牌照課警司)第一部：個人資料姓名:(中文)(英文)身份證明文件類別及編號/香港身份證號碼:中文電碼://國籍:出生日期:男女出生地點:職業:住址:辦事處地址:電話:傳真:(辦事處)

2、(住址)(手提)病歷及刑事定罪記錄你是否曾經嘗試自殺或曾否患有任何疾病，包括精神錯亂，可能因而影響你控制槍械的能力?否是(請詳細說明)□請在適當的方格內加上「」號認可代理人(01/2008)第一頁，共二頁PERSONALDATA–個人資料你是否曾經在香港或其他地方就任何刑事罪行被定罪？否是(請在下表詳細說明，如空位不足，可加附頁)定罪日期罪行刑罰審判地點(包括國家)□請在適當的方格內加上「」號第二部：申請人的授權書及聲明謹此聲明，就本人所知所信，申請表上填報的資料，以及隨表格一併呈交的證明文件均正確無誤，而且沒有缺漏。本人明白任何

3、人作出他明知在要項上是虛假或誤導的陳述，或罔顧後果地作出在要項上是虛假的陳述，即屬犯罪，可處監禁兩年及罰款。本人授權警務處處長，或其代表，向警務處牌照課發放任何及全部有關本人的刑事定罪記錄的資料；以及向任何第三者索取及/或查詢任何和全部有關本人的資料(包括本人的醫療報告等)，作為調查及/或執行任何與本人的申請之用。本人亦同意，警務處處長會使用本申請表所提供的個人資料，以便根據法例第238章《火器及彈藥條例》處理相關的申請/記錄更新/所有現時及日後的調查/執法之用。申請人簽署：申請人姓名：日期：*************************

4、******************************************警告根據《防止賄賂條例》(第201章)，任何人士就處理《火器及彈藥條例》的申請事宜，索取、提供或接受利益，包括金錢和禮物，均屬犯罪。認可代理人(01/2008)第二頁，共二頁