东京海上日动火灾保险（中国）有限公司上海分公司

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1、东京海上日动火灾保险（中国）有限公司上海分公司机动车辆保险索赔申请书被保险人报案号交强险保单号商业险保单号报案时间出险经过及损失情况：（驾驶员）驾驶的（车牌号码）车辆，于年月日时分许，在地段，因（事故原因）发生事故，造成□本车□三者车□三者财产损失□本车人伤□三者人伤损失，现就本次事故由□被保险人□第三者正式申请索赔。三联系人联系电话车牌号码厂牌型号商业/交强险承保公司者信息指定银行账号信息开户名称：开户银行及支行：银行账号：反保险欺诈提示诚信是保险合同基本原则，涉嫌保险欺诈将承担以下责任：【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役

2、、有期徒刑，并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗罪的共犯论处。【行政责任】进行保险诈骗活动，尚不构成犯罪的，可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，也会受到相应的行政处罚。【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务，保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。本人声明以上陈述均为事实，并无虚假及重大遗漏，且已阅读并知晓《反保险欺诈提示》。联系电话：被保险人：（签字或盖章）申请日期：

3、委托书（仅在要求向被保险人以外的第三方支付赔款的情况下填写）兹由被保险人（委托方）全权委托（受委托方）办理本次索赔申请的事宜，并领取车险赔款。联系电话：被保险人（委托方）：（签字或盖章）申请日期：索赔所需材料☑□索赔申请书（本式）□保险车辆维修发票及清单□三者车辆维修发票及清单□交通事故责任认定书□保险车辆行驶证复印件□三者车辆行驶证复印件□自行协商处理协议书□保险车辆肇事司机驾驶证复印件□三者车辆肇事司机驾驶证复印件□事故证明书□施救费发票□银行卡复印件□被保险人身份证复印件□其他所需材料：邮寄地址：公司名称：东京海上日动火灾保险（中国

4、）有限公司部门名称：车险理赔部担当:公司地址：〒200120上海市浦东新区陆家嘴环路1000号恒生银行大厦38楼客服电话：400-885-8008重要提示：亲爱的客户，请在提交索赔材料前，详细阅读本申请书反面之【索赔须知】机动车辆保险索赔须知尊敬的客户，您好！首先对您遭遇本次意外事故表示由衷的慰问！（一）请您按照以下索赔程序，向我司进行保险索赔。东京海上日动机动车辆保险索赔流程①报案（400-885-8008）②现场处理③事故查勘确定损失④提交索赔材料⑤确认赔款东京海上日动的快捷、人性化索赔服务①事故发生后，请立即向公安以及医疗部门报警，

5、并及时向我司报案。②根据需要，我司会及时派查勘人员协助您做现场处理。③在车辆修理前，我司需要确定损失。④您的专属理赔担当会告知您需要的索赔材料。并对您提交的索赔材料进行审核，根据保险合同算定赔款金额。⑤我司会按照相关法律法规的要求及时得向您支付赔款。⑥我司将全程为您做到使您放心、贴心的服务。（二）根据案件损失类型，您需要提供以下相应资料：案件类型材料清单申请书类机动车辆保险索赔申请书，委托书通用保险车辆《机动车行驶证》，肇事驾驶人员的《机动车驾驶证》，被保险人为法人的《营业执照》，《组织机构代码证证件类单证》,《税务登记证》，受委托人《身

6、份证》事故证明类交通事故责任认定书，调解书，简易事故处理书，交通事故自行协商处理协议书，其它事故证明机动车辆保险车辆损失情况确认书，修理项目清单，零部件更换项目清单车辆修理的正式发票(即“汽车维修业专用发仅车损案件票”),修理材料清单，结算清单涉及物损机动车辆保险财产损失确认书，设备总体造价及损失程度证明，设备恢复的工程预算,财产损失清单，购置、修复受损案件财产的有关费用单据各类机动车行驶证(原件)，出险地县级以上公安刑侦部门出具的盗抢案件立案证明，已登报声明的证明，车辆购置附加费案件盗抢险案件缴费凭证和收据(原件)或车辆购置税完税证明和

7、代征车辆购置税缴税收据(原件)或免税证明(原件)，机动车登记证书所需(原件)，车辆停驶手续证明，机动车来历凭证，全套车钥匙，保单正本，权益转让书单证县级以上医院诊断证明，出院通知书，需要护理人员证明，医疗费报销凭证(须附处方及治疗、用药明细单据)伤、残、亡人员误工证明及收入情况证明(收入超过纳税金额的应提交纳税证明)，护理人员误工证明及收入情况证明(收入超涉及人员过纳税金额的应提交纳税证明)，残者须提供法医伤残鉴定书，亡者须提供死亡证明，伤亡案件被扶养人证明材料，户籍派出所出具的受害者家庭情况证明，户口簿，丧失劳动能力证明，交通费报销凭证

8、，住宿费报销凭证，参加事故处理人员工资证明，向第三方支付赔偿费用的过款凭证(须由事故处理部门签章确认)法院/仲裁机构裁定书，裁决书，调解书，判决书，仲裁书其他施救车辆施救费票据（三）我司在收到