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1、中国急性胰腺炎诊治指南(2013)重症医学急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)的发病率逐年升高,病死率仍居高不下｡中华医学会消化病学分会曾于2003年制定了“中国急性胰腺炎诊治指南(草案)”,对提高我国AP的救治水平起到了重要作用｡近10年来,随着对AP诊断和分类标准的更新,以及国内外对该病临床诊治研究的不断深入,有必要修订新的AP指南,以进一步规范该疾病在我国的临床诊治｡AP是指多种病因引起胰酶激活,继以胰腺局部炎性反应为主要特征,伴或不伴有其他器官功能改变的疾病｡大多数患者病程呈自限性,20%~30%的患者临床经过凶险,总体病死率为5%
2、~10%｡一､术语和定义根据国际AP专题研讨会最新修订的亚特兰大AP分级和分类系统(2012年),结合我国具体情况,规定有关AP术语和定义,旨在对临床和科研工作起指导作用,并规范该领域学术用词｡(一)临床术语1.轻度AP(MAP):具备AP临床表现和生化改变,不伴有器官功能衰竭以及局部或全身并发症,通常在1~2周内恢复,病死率极低｡2.中度AP(MSAP):具备AP临床表现和生化改变,伴有一过性器官功能衰竭(48h内可自行恢复),或伴有局部或全身并发症而无持续性器官功能衰竭(48h内不能自行恢复)｡对于有重症倾向的AP患者,要定期监测各项生命体征并持续评估｡
3、3.重度AP(SAP):具备AP临床表现和生化改变,须伴有持续性器官功能衰竭(持续48h以上､不能自行恢复的呼吸､心血管或肾脏功能衰竭,可累及一个或多个脏器)｡SAP病死率较高,为36%~50%,如后期合并感染则病死率极高｡4.建议:①MSAP由2003年版“中国急性胰腺炎诊治指南(草案)”中定义的“SAP”中划分出来,符合原“SAP”的条件,但不伴有持续性器官功能衰竭｡②不建议使用“暴发性胰腺炎(FAP)”,因该术语提及的起病时间“72h之内”不能反映预后,并且其诊断标准之一的全身性炎症反应综合征(SIRS)也只是部分AP的临床表现,不能反映病情的严重程度
4、｡(二)影像学术语1.间质水肿性胰腺炎:大多数AP患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿大,偶有局限性肿大｡CT表现为胰腺实质均匀强化,但胰周脂肪间隙模糊,也可伴有胰周积液｡2.坏死性胰腺炎:5%~10%的AP患者伴有胰腺实质或胰周组织坏死,或二者兼有｡早期增强CT有可能低估胰腺和胰周坏死程度,起病1周后的增强CT更有价值,胰腺实质坏死表现为无增强区域｡(三)其他术语1.急性胰周液体积聚(acuteperipancreaticfluidcollection,APFC):发生于病程早期,表现为胰腺内､胰周或胰腺远隔间隙液体积聚,并缺乏完整包膜,可单发或多发｡2.急性
5、坏死物积聚(acutenecroticcollection,ANC):发生于病程早期,表现为液体内容物,包含混合的液体和坏死组织,坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死｡3.胰腺假性囊肿:有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚,内含胰腺分泌物､肉芽组织､纤维组织等,多发生于AP起病4周后｡4.包裹性坏死(walled-offnecrosis,WON):是一种成熟的､包含胰腺和(或)胰周坏死组织､具有界限分明炎性包膜的囊实性结构,多发生于AP起病4周后｡5.胰腺脓肿:胰腺内或胰周脓液积聚,外周为纤维囊壁,增强CT提示气泡征,细针穿刺物细菌或真菌培养阳性｡二､AP病因在确
6、诊AP的基础上,应尽可能明确其病因,并努力去除病因,以防复发｡1.常见病因:包括胆石症(包括胆道微结石)､高三酰甘油血症和乙醇｡胆源性胰腺炎仍是我国AP的主要病因｡高三酰甘油血症性胰腺炎的发病率呈上升趋势,当三酰甘油≥11.30mmol/L时,临床极易发生AP;而当三酰甘油<5.65mmol/L时,发生AP的危险性减少｡2.其他病因:包括壶腹乳头括约肌功能不良､药物和毒物､外伤性､高钙血症､血管炎､先天性(胰腺分裂､环形胰腺､十二指肠乳头旁憩室等)､肿瘤性(壶腹周围癌､胰腺癌)､感染性(柯萨奇病毒､腮腺炎病毒､获得性免疫缺陷病毒､蛔虫症)､自身免疫性(系统性
7、红斑狼疮､干燥综合征)､α1-抗胰蛋白酶缺乏症等｡近年来,内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)后､腹部手术后等医源性因素诱发AP的发病率也呈上升趋势｡3.经临床与影像､生化等检查,不能确定病因者称为特发性｡三､AP病因调查1.详细询问病史:包括家族史､既往病史､乙醇摄入史､药物服用史等｡计算体质指数(BMI)｡2.基本检查:包括体格检查､血清淀粉酶､血清脂肪酶､肝功能､血脂､血糖以及血钙测定､腹部超声检查｡3.进一步检查:包括病毒､自身免疫标志物､肿瘤标志物(CEA､CA19-9)测定､增强CT扫描､ERCP或磁共振胰胆管造影术(MRCP)､超声内镜检查､壶腹乳
8、头括约肌测压(必要时)､胰腺外分泌功能检测等｡四､A
