ICU护理记录及填写说明.docx

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1、（五）ICU护理记录单填写说明（见表2）ICU护理记录单适用于ICU的重症患者。记录频次：每小时记录一次，病情变化随时记录，根据ICU监护记录表格内容据实填写。1、体温：单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值。体温Q4h记录（2-6-10-14-18-22）。2、脉搏、呼吸：单位为次/分，直接在“脉搏”或“呼吸”栏内填入测得数值。Q1h记录。3、血压：单位为mmHg。直接在“NIBP”或“IBP”栏内填入测得数值。Q1h记录。4、血氧饱和度：直接在“SPO2”栏内填入测得数值根据实际填写数值。Q1h记录。5、CVP:单位为mmHg,直接在“CVP”栏内填入测得数值。6、血糖：单位为m

2、mol/L,直接在“血糖”栏填入数值。7、心律：填入病人心律类型。每班接班时记录一次。8、意识:A清醒、B嗜睡、C意识模糊、D昏睡、E浅昏迷、F深昏迷、G谵妄状态、H镇静。Q1h记录。9、瞳孔大小及对光反射：大小单位mm，直接填入数值。瞳孔：A灵敏、B迟钝、C消失、D眼疾，填入对应字母。Q1h记录。10、出入量：①入量：单位为ml，“名称”栏填写入量的名称，“输入”栏填写量，“饮入”栏填写饮入量，按执行医嘱时间填写。②出量：单位为ml，包括：尿量、大便、痰液、其它量：呕吐量、各种引流量等并记录颜色、性质。11、吸氧:单位为L/min，吸氧方式：A鼻塞、B鼻导管、C面罩、D其他等。Q1h

3、记录。12、管路护理：根据患者置管情况填写：A尿管、B伤口引流管、C胸腔闭式引流管、D胃管、E膀胱造瘘管、F.CVC管、G.PICC管、H脑室引流管、I其它。13、气管切开患者在“切开”栏内打“√”。每班接班时记录一次。14、导管长度：单位cm，气管插管：记录气管插管尖端距门齿的长度，胃管，鼻肠管：记录插入的长度。根据实际情况在相应栏内填入数值。每班接班时记录一次。15、呼吸机模式及参数：模式：直接在“模式”栏内填入呼吸机的实际使用模式。参数：直接在相对应栏内填入数值。Q1h记录。16、各项护理评分：直接在相对应栏内填入数值。格拉斯哥每班接班时记录一次，病情有变化评估压疮风险入、出科时

4、评估，按风险等级要求评估（13-16分：每周一、周四；≤12分：每日评估）跌倒坠床入、出科时评估，按风险等级要求评估（高危患者：每周四复评）导管风险入、出科时评估，导管有变化评估（高危患者：每周四复评）疼痛入、出科时评估，疼痛有变化评估自理能力入、出科时评估，病情有变化评估镇静每班接班时记录一次，病情有变化评估17、护理项目：①晨晚间护理：行晨晚间护理后在栏内打“√”。一日两次（7-19）②口腔护理：行口腔护理后在栏内打“√”。一日4次（7-13-19-1）。③气切护理执行后在栏内打“√”。一日两次。④约束观察：部位：A左手；B右手；C双上肢；D双下肢；E胸腹约束皮肤情况：A完好；B水

5、肿；C消肿；D破损；E淤青；F青紫肢端循环：A好；B差Q2h记录。18、病情观察及措施栏①简要记录观察患者的病情变化，记录与表格内容不需要重复。②每班接班时将评估与观察到的患者病情进行小结，记录接班时的真实情况。