二级甲等医院评审标准与评价细则(二、医疗质量管理——2011年评审标准)

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1、二级甲等医院等级评审一票否决条款否决条款内容检查结果检查方法1、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》，外包、出租科室，违规开展合作项目；有□无□查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相关部门提供的资料或群众举报情况经查实；2、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验；有□无□3、使用2名以上非卫生技术人员从事诊疗活动；有□无□4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的；有□无□5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标准；达到□未达到□查阅文件资料；6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响；有□无□查阅卫生行政部门、医院及其他相关

2、部门关于医院重大事件的记录；7、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报；有□无□8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响；有□无□查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实；9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家；完成□未完成□查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；卫生行政部门提供的资料；10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；有□无□11、未按规定上报医院数据、资料。有□无□12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。有□无□查对资料。备注：被一票否决的医疗机构，整改3个月后可重

3、新提交评审申请。创建“二级甲等医院”达标分解任务表16二、医疗质量管理（260分）项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因(一)医疗管理（40分）1.医疗质量管理体系听汇报、查计划、实施方案查核有关资料：要点①到④项中，有１项达不到扣0.5分。　　　⑴建立院、科二级质量管理体系，院长作为医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室的质量管理工作。2①了解院、科二级质量管理体系及质控网络组织情况，医务科、质控科、护理部的组织及人员配备情况，工作制度，互相配合情况。②业务院长对医院医疗质量管

4、理工作是否熟悉、重视。是否有定期或不定期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。有无定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重大问题（查会议记录）③发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长有无参与指导处理。（查记录）④抽查了解科主任抓本科医疗质量管理的方法及科室质控小组成员与质量控制的情况。⑵医疗质量管理职能部门组织实施全面质量管理，指导、监督、检查、考核和评价质量管理工作，严格监管，定期分析，及时反馈、落实整改。建立多部门质量管理协调机制。2医务科、质控科、医院感染科、门诊办公室、护理部有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行质量教育，

5、监督、检查、提出持续改进意见对医务科、质控科、护理部、院感科、门诊办公室职责不明或工作不到位，发现问题无整改措施每一项扣1分。　　　⑶建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理质量管理委员会，定期研究医疗质量管理等相关问题。4查各质量管理组织工作职责、制度并执行情况（查活动记录、会议记录）。标准中的七个医疗质量管理组织缺一个或有名无实扣1分，工作职责不到位扣1分。　　　16项　目内　容评　审　标　准分值检　查　方　法判　定　结　果扣分得分扣分原因(一)医疗管理（40分

6、）2.全程医疗质量管理与持续改进查阅有关资料，了解：①无医疗质量管理实施方案扣2分②无监督措施扣1分。　　　⑴制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并组织实施。3①医院全面质量管理实施方案，组织实施过程中的各种纪录资料、文件；②监督管理机制是否完善，措施执行情况和整改意见等（举例说明）。⑵健全医院医疗规章制度,诊疗常规、技术操作规程和医疗护理质量标准，并组织实施。5①检查医院必备的医疗管理制度：病房管理制度、门诊管理制度、急诊管理制度、护理工作制度、病历书写制度，查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、值班、交接班制度、病例讨论制度、消毒隔离制度等等。②有

7、本院的诊疗常规、各项技术操作规程和医疗护理质量标准。①必备的医疗管理制度缺一项或不落实扣1分。②无诊疗常规及技术操作规程扣2分,无医疗护理质量标准扣1分。　　　⑶开展单病种质量监控管理。3按单病种质量控制指标要求检查：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量控制管理。无开展单病种质量监控管理扣3分，质量管理不达到要求发现1项扣1分。　　　⑷积极推行临床路径管理。制定本医疗机构临床路径开发和实施的规划和制度；成立医院临床路径管理委员会，对常见病、多发病实施临床路径管理，相关科室有良好的流程管理文

8、本和训练。5查相关制度和文件；查实施临床路径科室工作文本和管理档案；查相关工作记