浅议海因里希理论对空管安全管理启示

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1、浅议海因里希理论对空管安全管理启示　　【文章摘要】随着我国经济不断增长，民航业进入了迅速发展时期。近年来，中国民航通过建设机场、引进飞机、开放政策等措施，不断提升民航整体运行水平。但在把握机遇的同时，民航业也面临各种挑战：空域资源配置不合理、管制专业人才紧缺等制约着民航业的可持续发展。如何平衡不断攀升的航班量与空中交通安全保障之间的关系，是民航空管很长一段时间内需要解决的课题。【关键词】海因里希理论；空管安全；启示1海因里希理论1.1海因里希事故法则美国安全工程师Heinrich在1931年出版的《一个科学的方法》中提出了其著名的“事故法则”，又称“安全金字塔法则”。通过分析55万起工伤

2、事故的发生概率，为保险公司的经营策略提供了可靠的分析方法。根据海因里希法则，在一个死亡重伤害事故背后，就有29起轻伤害事故。29起轻伤害事故背后，有300起无伤害虚惊事件以及大量的不安全行为和不安全状态存在，这些比例关系犹如金字塔的形状。6分析金字塔形状可知，忽视安全隐患、容忍违规操作，这些无明显后果的无伤害事件积累到一定程度可能出现轻伤害事故，甚至最终导致死亡及重伤害事故的发生。这揭示了一个重要事故预防原理：无数次意外事件，必然导致重大伤亡事故的发生。而要防止重大事故的发生，则必须减少和消除无伤害事故。死亡及重伤害事故虽有它的偶然性，但不安全因素肯定在此前已暴露过多次。星星之火可以燎原

3、，只有在事故发生前提高警惕，及时消除不安全因素，重视安全隐患和无后果差错事件，才能避免发生事故。1.2海因里希事故因果连锁论在事故法则基础上，海因里希深入研究事故发生的直接原因，提出了因果连锁理论。他认为，人的不安全行为和物的不安全状态是导致事故的重要原因。而人的因素在其中起到了关键作用，产生多米诺骨牌效应，具体如下：1.2.1遗传及社会环境遗传因素可能使人从母胎中就形成了鲁莽、固执、粗心等对于安全来说的不良性格。社会环境也会影响人的安全素质和安全意识，一定程度上也有可能助长不良性格的发展。1.2.2人的缺点即由于遗传因素和社会环境造成的不良性格，而它也是使人产生不安全行为的重要原因。缺

4、点既包括了鲁莽、过激、轻率等先天性格，也包括缺乏安全生产知识等后天不足。61.2.3人的不安全行为或物的不安全状态不安全行为和不安全状态是由于人的缺点而产生的，这两者是造成事故的直接原因。1.2.4事故指通过不安全状态和行为导致的，使人员受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。1.2.5伤害即直接由事故产生的人身伤害。上述五个因果连锁关系，如同五块多米诺骨牌效应——第一块骨牌倒下，在连锁反应下，后面的骨牌相继碰倒。因此，要防止人作出不安全行为或消除物的不安全状态，需中断事故链的进程，防止伤害发生、扩大。2空管安全管理2.1空管安全空中交通管制的主要责任是防止航空器与航空器或障碍物相撞，维

5、持空中交通畅通。空中交通管制员通过合理安排垂直间隔、水平间隔，科学判断飞行趋势，从而确保空中交通安全畅通。2.2空管不安全事件目前，我国对空管不安全事件的危险等级评估根据不同的间隔标准分为空中交通管制差错、事故征候、严重事故征候、事故等四个等级。6其中，空中交通管制差错是指管制过程中出现的管制指挥错误，大多数情况下不影响飞行安全；事故征候，是指发生的未构成事故但与空中交通管制有关，影响或者可能影响飞行安全的事件；严重事故征候，是指管制指挥过程中几乎发生事故情况的事故征候；事故是指空管指挥过程中发生的人员伤亡、航空器损坏的事件。因此，空中交通管制工作是一种多变量的、多因素的动态系统。在空管

6、工作中的不安全事件的危险等级如同海因希里金字塔法则中的四种事故类型，也是有相应规律可循的。3海因里希法则对空管安全管理的启示3.1完善规章制度，建立无处罚自愿报告制度根据海因里希法则，死亡及重伤害事故是由众多不安全事件累积而成。然而在实际空管指挥过程中，这些不安全事件未必造成严重的后果及影响，管制员担心被处罚大多选择了沉默。通过建立无处罚自愿报告制度，让更多的管制员自觉地通过自愿报告的形式，报告工作过程中发现的错误和偏差。整合大量的自愿报告信息，有效的纠偏，从而更有利于改进空管安全工作。3.2定期组织培训考核，加强对持照管制员的管理力度6管制员是空管指挥行为的直接操作者，业务水平的高低是

7、实现空中交通安全与否的关键。在管制工作中，应定期或不定期开展对业务知识的再学习，加深管制员对时间、空间的印象，帮助其熟练掌握航空器性能、提高语言沟通、冲突判断等能力。针对不同管制员群体制定相应的培训方案，切实提高整体业务水平。3.3加强安全责任意识教育，落实员工岗位安全职责要加强现场运行的管理和监管，及时制止违章行为。积极开展管制员职业守则学习宣贯工作，进一步提高员工的岗位安全责任意识，严格落实各项规章，避免由于各类主观人为因素导致