国家中医药管理局“十二五”重点专科申报表

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1、附件2编号：□□□□□□□□□序号：□□国家中医药管理局“十二五”重点专科建设项目申报表申报项目名称：申报项目类别：重点专科□中医□中西医结合□民族医□申报单位名称：（盖章）申报单位类别：政府举办□非政府举办□项目负责人：单位负责人：单位通讯地址：单位邮政编码：电话：单位传真：电子邮件：国家中医药管理局2011年9月—14—一、医院综合情况医院等级人员总数人副高以上人员数人医疗设备总值万元年门诊人次人次平均门诊费用/人次元床位总数张年出院人数人病床使用率％平均住院日日病床周转次数次/年/床平均住院费用/人次元门诊中医/民族医治疗率％病房中医/民族医治疗率％年业务收入万元，其中医疗收入

2、占％，药品收入占％年药品收入万元，其中中草药/民族药饮片占％、中成药/民族成药占％、西药占％二、申报项目所在科室综合情况国家中医药管理局重点学科是□否□定点时间年月验收时间年月国家中医药管理局中医药科研实验室三级□二级□一级□定点时间年月验收时间年月省级重点专科或建设单位是□否□定点时间年月验收时间年月地级重点专科或建设单位是□否□定点时间年月验收时间年月年门诊人次人次平均门诊费用/人次元床位数张年出院人数人病床使用率％平均住院日日病床周转次数次/年/床平均住院费用元/人次门诊中医/民族医治疗率％病房中医/民族医治疗率％年业务收入万元，其中医疗收入占％、药品收入占％年药品收入万元，其

3、中中草药/民族药饮片占％、中成药/民族成药占％、西药占％收治急危重症比例％收治疑难病症比例％随访病人数/年人次区域外病人数比例％建设经费投入情况来源数量用途万元万元万元—14—专科专用设备仪器设备名称型号规格生产厂家购买日期金额（万元）运行状况中医诊疗设备仪器设备名称型号规格生产厂家购买日期金额（万元）使用情况—14—三、申报项目中医特色优势3个主要优势病种优势病种名称年出院人数门诊人次1、人人次2、人人次3、人人次3个优势病种中医诊疗方案请写出3个优势病种的中医诊疗方案，作为申报表的附件13个优势病种中医疗效分析请写出3个优势病种的中医临床疗效评价、方案作为申报表的附件2开展的主要

4、中医药/民族医药特色疗法种（注：指非药物疗法。简要说明各特色疗法的名称、主要适应症及效果等，作为申报表的附件3）专科中草药/民族药医院制剂种（注：请列出经省级药监部门批准、目前正在使用的制剂品种名称、主要功效等，作为申报表的附件4）形成的专科护理方案请写出3个优势病种的中医护理方案，作为申报表的附件5学术创新请写出建设周期内专科围绕优势病种在中医药理论、技术、药物及设备、器械等方面的创新作为申报表的附件6—14—四、申报项目科研、教学培训情况科研课题情况课题级别数量国家级省部级地市级注：请详细列出课题名称、课题来源、起止年限、承担单位、完成情况等，作为申报表的附件7科研成果情况成果级

5、别数量国家级省部级地市级注：请详细列出获奖成果名称、授予单位与时间、奖励名称、等级及第几完成单位，作为申报表的附件8学术论文情况发表期刊种类数量国际自然科学类核心期刊国内医学类核心期刊注：请详细列出论文名称、刊登期刊名称、刊登时间、第几作者等，作为申报表的附件9教学与培训1、接收进修人员情况2、举办专题学习培训班情况3、培养研究生情况4、岗位培训情况—14—五、申报项目所在科室人员情况人员总数平均年龄正高副高中级初级院士博导硕导博士硕士学士医生总人数执业医师人数执业助理医师人数中医执业（助理）医师比例中西医结合执业（助理）医师比例民族医执业执业（助理）医师比例临床执业（助理）医师比例

6、其他执业（助理）医师比例项目负责人姓名性别年龄学历、学位硕、博导师职称专业类别在相关专业社会团体任职情况在相关专业期刊编委会任职情况注：项目负责人年龄不超过57岁。专科带头人姓名性别年龄学历、学位硕、博导师职称专业类别在相关专业委员会任职情况在相关专业期刊编委会任职情况学术继承人姓名性别年龄学历、学位职称硕、博导师姓名性别年龄学历、学位职称硕、博导师主要技术骨干姓名性别年龄学历、学位职称专业类别其他主要人员姓名性别年龄学历、学位职称专业类别—14—六、申报项目建设计划时间建设内容具体指标—14—七、初审意见省级中医药管理部门或国家中医药管理局直属（管）医院上级主管单位意见（注：1．说

7、明所填写内容的可靠性。2．对申报项目的特点、创新性、先进性及建设计划的可行性等进行审核，并提出具体的意见。3．对申报项目所在科室近两年内是否发生二级以上医疗事故、是否发生严重的医德医风问题以及自2010年4月以来科室及其工作人员是否存在商业贿赂行为予以明示。）负责人签名：部门（单位）印章年月日附件：1．制订的专科诊疗方案2．优势病种中医临床疗效评价3．开展的主要特色疗法4．专科中草药/民族药医院制剂5．制订的专科护理方案6．学术创新7．科研课题情况8．科研