“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考核评价细.docx

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1、附件3郑州市一级医院“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考核评价细则二〇一一年十二月（管理组）郑州市一级医院“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分（一）认真落实各项医疗制度，开展医疗质量管理与控制工作，实施临床路径管理，保证医疗服务的安全性和有效性（125分）1.1核心制度知晓情况（20分）:抽查外科、内科系统各1个病区负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。核心制度1项不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷每人扣1分1.2首诊负责制（10分）1.严格落实医疗质量抽查2个门诊科室各1位医

2、师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解和医疗安全的核心制或不掌握每人扣4分，概念不清或掌握不全每人扣2分。度，做到人人知晓，落实到位。（100分）1.3查房制度（10分）：抽查外科、内科系统各1个病区，每个病区2份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院7～10天左右病历)，共查4份病历，查看查房制度落实情况：入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分；主治医师（副主任医师）首次查房记录与住院医师首次病程记录内容相同，每份扣1分；主治医师（副主任医师）每周查房少于2次，发现1次扣1分郑州市一级医院“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考核评价细则重点要求1.严格落实医疗质量和医

3、疗安全的核心制度，做到人人知晓，落实到位（100分）检查方法与检查内容扣分依据实得分1.4疑难病例讨论制度（10分）：抽查外科、内科系统各2个病房疑难病例讨论本2011年8、9、10月疑难病例讨论制度执行情况：无疑难病例讨论本，每病房扣3分；参加疑难病例讨论的人员应有中级以上医师，每缺一级医师参加每例扣1分；根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每例扣1分1.5危重患者抢救制度（10分）：查看放射科、超声诊断科等辅助科室的危重症病人抢救预案。现场检查抢救室抢救设备、药品的齐备情况：辅助

4、科室无危重患者抢救预案的，每科室扣2分；抢救室无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣1分/科；辅助科室无抢救药品或抢救药品已过期的，扣2分/科1.6会诊制度（10分）：抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场。了解常规会诊流程，查看外科、内科系统各1个病区各1份运行病历中会诊执行情况：急会诊未在10分钟内到场的，每次扣2分；常规会诊未在48小时内完成的每次扣2分；会诊医师为住院医师或以下资质的，每次扣1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣1分郑州市一级医院“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考

5、核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1.7术前讨论制度（10分）：查看外科系统1个病区中等难度以上手术的运行病历2份。中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症1.严格落实医疗描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处质量和医疗安全理预案；无医师签名），每项扣1分的核心制度，做到人人知晓，落1.8死亡病例讨论制度（10分）：实到位（100分）（1）(5分)通过病案检索死亡病例，抽查内科、外科系统各一个科室，调阅住院一周以上的死亡病历各1份：未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣2

6、.5分（2）(5分)查看内、外科系统各1个病区的死亡病例讨论本：病房无死亡病例讨论记录本的，每病房扣3分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名），每次扣1分1.9交接班制度（10分）：查阅1个病区早交班情况：早交班无上级医师参加的，扣2分；内容简单、重点不突出的，扣1分；医护交班内容不符的，每例扣1分抽查内、外科系统各1病区的交接班记录本和病历：无交接班本的，每病区扣3分；夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分；交接班记录项目填写不全的，每例扣1分。郑州市一级医院“医疗质量万里行”暨“三好一满意”活动考

7、核评价细则重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分2.1开展医疗质2.1.1医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作；制定科学、合理、重2.开展医疗量管理与控制点突出、操作性强的工作计划，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。以上每质量管理工作（20分）项不合格，扣5分。与控制工2.2.1（2分）建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案，未建立作，实施临的，扣2分；2.2组织实施床路径