最新上消化道出血病例介绍.doc

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1、__________________________________________________上消化道出血的病例介绍十四病区：于丽莉一般资料：姓名：朱世银性别：男年龄：74岁民族：汉族婚姻：已婚出生地：江苏东台住院号：00450641主观资料：1.患者于2012-10-31下午无明显诱因下出现头昏乏力心慌不适，当时未重视，也未就诊，于2012-11-01晚上23:00左右出现呕暗红色血凝块，约500ml，伴解柏油样黑便，不成形，量不详，无腹痛，拟“上消化道出血”收住入院。2.患者近期大、小便正常，无酗酒

2、史。3.社会支持系统：已婚、已育，子女体健。客观资料：1.体格检查：T36.5℃P73次/分R16次/分BP100/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣，左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。2.辅助检查：血常规：WBC9.50x10^9/L，N76.7%，RBC2.34x10^12/L，Hb73.00g/L，PLT230.00x10^9/L收集于网络，如有侵权请联系管理员删除________________________

3、__________________________病程记录：2012-11-0102:30患者朱世银，男性，74岁，已婚，汉族，农民，江苏省东台市人，因“头昏、乏力一天，呕血伴黑便三小时”入院。2012-11-0106:00输血记录患者因“头昏、乏力一天，呕血伴黑便三小时”入院，现精神差，查血常规示红细胞:2.22×10^12/L、血红蛋白:71.00g/L、血小板:203.0×10^9/L;考虑有大出血倾向，予输红细胞2u支持治疗。2012-11-0210:00患者今日未再解黑便及呕血，感头昏症状较昨天好

4、转，无发热，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，治疗继前禁食、抑酸护胃、止血及护肝补液等综合治疗，必要时可输红细胞支持治疗。2012-11-0310:00患者今日未再解黑便及呕血，感头昏乏力，血压偏低，考虑患者血压偏低，予加用羟乙基淀粉扩容治疗，继观患者出血情况。2012-11-0317:00患者于13:45突然出现呕吐暗红色液体2000ml，予生命体征监测，埃索美拉唑静推，羟乙基淀粉扩容，复查血常规示红细胞:1.48×10^12/L、血红蛋白:44.00g/L、血小板:160.0×收集于网络，如有侵权请联系管理员删除_

5、_________________________________________________10^9/L;予输红细胞2u纠正治疗，继观患者出血情况。2012-11-0319:00输血记录患者于今日下午13:45再次呕血，复查血常规示红细胞:1.48×10^12/L、血红蛋白:44.00g/L、血小板:160.0×10^9/L;予输红细胞2u纠正贫血治疗。2012-11-0410:00患者今日未再有呕血，感头昏乏力，无黑便，有低热，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，2012-11-0510:00患者今日未再有呕血黑

6、便，仍有低热，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，明确诊断为胃癌出血。2012-11-0910:00患者近日来未再有呕血，感头昏乏力症状好转，大便未解，不发热，无腹痛腹胀，无恶心呕吐，现患者症状好转。护理诊断：1.腹痛：与胃癌致疼痛有关。2.营养不良：与疼痛导致摄入量减少有关。3.体液不足：与上消化道出血有关。4.恐惧：与缺乏消化道出血相关知识有关。5.潜在并发症：窒息、休克。收集于网络，如有侵权请联系管理员删除__________________________________________________病情观察：

7、1.疼痛的部位、性质、发作规律。2.呕吐物、粪便的颜色、性状、量。3.生命体征、意识变化、尿量、皮肤甲床颜色、肢体温度。4.头晕、心悸、出冷汗休克表现，报告医生处理。5.内出血的征象：血压下降，脉搏增快且速滑、面色惨白、皮肤湿冷出虚汗、头晕等。6.定期测量红细胞、血红蛋白的值。护理措施：1.腹痛：减少加重疼痛的因素：避免食用刺激性食物。告知病人有关缓解疼痛的知识，如：深呼吸等。2.营养失调：观察病人每日进餐次数、品种、数量，了解其摄入营养是否满足机体需要。大出血时应禁食，出血停止后给予温、凉流质。3.体液不足

8、：绝对卧床休息至出血停止。补充血容量：建立静脉通路，补充血容量，大量出血时应配血、备血。收集于网络，如有侵权请联系管理员删除__________________________________________________止血：通常在食管中、下段和胃底行三腔二囊管止血，行5-30min放气后再注气，以防黏膜过久出现缺血性坏死。1.恐惧：护理人员需主动和患者沟通，帮助患者消除顾虑，树立战胜疾病的信心