宫腹腔镜手术知情同意书

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1、宫腹腔镜手术知情同意书姓名性别年龄住院号诊断 手术名称手术目的及原因：腹腔镜探查术是在腹壁开3~4个0.5~1cm的微型口，将内窥镜置入腹腔，通过器械对病变进行治疗的微创手术；宫腔镜手术是通过阴道将内窥镜置入宫颈管和宫腔，直视管腔内的病变并治疗的一种微创手术，这是一种比较安全的手术，但在少数情况下可能出现：1．麻醉意外2．肠管、输尿管、膀胱等副损伤及子宫穿孔，会通过细致手术操作来避免，如有损伤需修补；3．术中出血，通过细致操作和精细止血来减少出血量；如出血量多，可能需要输血治疗；因出血多或手术难度大术中有中转开腹可能；4．术后可能出现高碳酸血症，对症治疗；

2、术后可能出现肩痛、皮下气肿症状，可在短期内自愈；5．术后通过应用抗生素预防切口感染，如感染切口延期愈合，需抗感染治疗；6．宫腔镜手术时间长可能引起水中毒，术中通过监测液体出入量及观察生命征来预防，如发生需治疗；7如因不育而手术的目的是松解粘连；消除积水，疏通输卵管，改善性生活质量，治疗疾病，提高受孕机率，只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。8手术目的是松解粘连；消除积水，疏通输卵管，改善性生活质量，治疗疾病，提高受孕机率，但不能保证术后1

3、00%怀孕，如怀孕同正常怀孕一样可能出现流产、早产、死胎、胎儿畸形、宫外孕、前置胎盘等，与手术无关；9、术后应尽早下床活动或在床上活动，以预防盆腔再次粘连和静脉血栓形成；10、其他：               您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。    患者（签字）：_________　　　　　　　　谈话医生（签字）：_________　　　　　　　    家属（签字）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　    _________年____月____日　　　　　　　　_______

4、__年____月____日