颅脑损伤临床诊疗的若干问题

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1、颅脑损伤临床诊疗的若干问题卫生部中日友好医院脑神经外科张黎创伤性颅脑损伤越来约成为影响健康的主要问题。美国每年就诊病人达200万以上，其中约7500人致死，125000人致残。英国每年达100万以上，死亡率为9/10万，占住院全部死亡数的1%；15%～20%的死亡者年龄，在5～35岁之间。损伤的原因大多为交通事故，其次为斗殴和坠落伤。目前脑损伤的严重程度不断加重，交通事故在其中有主要作用。1．颅脑损伤的诊断•程序：病史——伤情轻重——闭合性或开放性——根据体征和CT确立诊断•格拉斯哥昏迷评分（GCS）睁眼反应言语

2、反应运动反应自动睁眼4回答正确5遵嘱运动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3刺痛躲避4不能睁眼1只能发音2刺痛肢屈3不能发音1刺痛肢伸2没有反应1-GCS小于8分为昏迷•伤情轻重判断GCS+伤后昏迷时间-轻型：GCS13—15；伤后昏迷时间在30分钟以内-中型：GCS9—12；伤后昏迷时间在30分钟至6小时-重型：GCS6—8；伤后昏迷时间（伤后24小时内再次昏迷时间）在6小时以上-特重型：GCS3—5；伤后昏迷时间（伤后24小时内再次昏迷时间）在6小时以上生命体征+瞳孔+运动障碍影响伤情判断的因

3、素-既往史-醉酒-服用镇静剂-外院强力脱水后-脑脊液漏自行减压-合并休克-复合伤-CT检查时间•开放性伤的判断•复合伤-脊柱脊髓损伤-胸部-腹部（含泌尿系）-骨关节（含骨盆）•确立诊断由重到轻由外至内2轻-中型颅脑损伤轻型颅脑损伤的数量远远多于中、重型，其中包括一些需要神经外科急诊处理的危险病人。近年来欧美学者提出，将轻型颅脑损伤进一步分为轻微型和轻型（高危性轻型），目的是将危险性增加的患者鉴别出来并给予有效处理，避免资源负担和浪费。中型颅脑损伤中部分需要手术治疗，部分可能在病情发展变化中转化为重型，值得注意。•

4、轻微型：诊断标准：-GCS为15分-没有意识丧失或遗忘-机敏反应和记忆力正常-没有局灶性神经系统功能障碍-没有可触摸到的凹陷性骨折-头颅X线检查无骨折-CT扫描阴性处理：一般可以在告知有关颅脑损伤注意事项后，准其回家，不必进行药物治疗。但应注意约有0.2%～0.7%的病人可加重。离院后观察事项-有无逐渐加重难以耐受的头痛头晕-有无逐渐加重的频繁甚至是喷射性的呕吐-有无肢体活动障碍或癜痫发作-有无昏睡（夜间睡眠时应每小时唤醒一次）-躁动或精神异常应收住院进行医学观察的适应证-有颅脑以外的损伤-年龄很小或很大-家中没

5、有可靠的照看人-有潜在严重的内科疾病需要治疗•轻型（高危性轻型）诊断标准：病人具备下述一个以上特点-GCS为13，14分及15分中头颅X线检查有骨折者-小于5分钟的短暂意识丧失-对受伤当时情况有遗忘-机敏反应和记忆力受损-可触摸到凹陷骨折处理：-一般需留院观察，但不必使用脱水药物和激素-复查CT扫描发现颅内病变，应迅速进行是否手术的评价-住院时GCS为13分的病人，最好按中型颅脑损伤处理，因为这些病人中有40%CT扫描可见颅内异常，约10%需手术。有颅骨骨折者3.2%～10%病情可恶化（3）中型诊断标准：-GCS

6、9—12分-昏迷时间30分钟到6小时-有阳性或可疑神经系统体征-生命体征轻度改变-铺助检查可有局限性脑挫伤或小血肿处理：-收入院观察，必要时慎用小剂量脱水药物，不使用激素-一般对症治疗-复查CT扫描发现病情加重，应迅速进行是否手术的评价。注意有一部分脑挫裂伤病人数日内可出现迟发性颅内血肿。3（特）重型颅脑损伤重型颅脑损伤约占颅脑伤的20%，但其死亡率和病残率远高于轻、中型病人。国内大宗病例报告，死亡率在17.6%到41.7%之间。近年来，随着对颅脑损伤病理机制的认识不断深入，临床对重型颅脑损伤病人的治疗手段和观念

7、也在不断地发展和更新。（1）现场急救—早期纠正呼吸循环紊乱的重要性#现场急救时应尽快补足血容量，纠正低血压及休克#躁动的病人可给予镇静剂#吸氧并保持呼吸道通畅，对通气不足的昏迷病人应早期予气管插管或气管切开辅助通气#出现脑疝征象或考虑有颅内占位病变和高颅压时，可过度通气并给予甘露醇治疗，但应在纠正低血压之后#快速转运到创伤中心#及时CT检查（2）颅内压(ICP)监护ICP监护在改善预后上起重要作用。监护ICP的主要目的是：*为治疗决策提供依据*避免无谓的使用可能导致严重副作用的脱水药和其他降颅压措施*有助于及时发

8、现颅内占位病变*有助于判断预后*植入脑室的导管还可引流脑脊液降低ICPICP监护方法：*脑室内*脑实质内，缺点是不能同时引流脑脊液*硬膜外传感器，误差大而渐被淘汰•甘露醇的应用-甘露醇对于外伤后的脑肿胀和高颅压有肯定的治疗作用-有效剂量0.25～1g*kg－1，一次快速静脉滴注后数分钟即开始发生作用-甘露醇与速尿合用效果较好，但必须保持血容量正常-降低颅内压的机制高渗性脱