结直肠手术知情同意书

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1、平遥县人民医院结直肠手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行手术。结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，发生率仅次于肺癌列第二位。其发生与饮食、遗传、慢性炎症刺激、息肉等因素密切相关，主要的临床表现包括排便习惯和粪便性状的改变、腹痛、贫血、消瘦、乏力等，晚期还可出现肠梗阻、腹水等表现。主要的治疗方法包括手术、化疗、放疗、中医中药等。手术切除是治疗结、直结癌最主要而有效的方法，凡适合手术的患者，应及早行手术切除治疗。结直肠癌的手术治疗包括1根治性手术2姑息性切除3短路手术三种。其中根治性切除需切除癌肿所在肠袢及系膜和区域淋巴结，同时还需切除癌肿近远端适

2、度长的正常肠袢以取得满意切缘。然后行近远端肠管的重建。手术预后与是否达到根治性切除、癌肿侵犯深度、淋巴结转移情况、是否有远处转移等相关。手术潜在风险和对策医生告知我结直肠手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉意外、心脑血管意外；2)术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；3)

3、肿瘤不能切除，只能行短路手术；4)肿瘤侵犯周围脏器，需合并切除胆囊、部分胰腺、胃、小肠或肝脏等；5)胆总管损伤，致胆汁性腹膜炎、术后胆管狭窄、黄疸、肝功能衰竭；6)胰腺损伤，致术后胰瘘；7)胰脏损伤，须行脾切除术；8)输尿管损伤；9)膀胱和尿道损伤；10)盆腔神经损伤，导致术后排尿及性功能障碍；1)术后腹腔内出血，消化道大出血或吻合口出血，需二次手术；2)术后吻合口瘘，导致粪性腹膜炎，严重者死亡；3)术后腹胀、恶心、呕吐；4)尿潴留；5)术后粘连性肠梗阻；6)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；7)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；8)肠造瘘口并发症，造瘘

4、口粘膜炎、周围皮炎、狭窄、肠脱出、疝形成或肠管坏死与回缩；9)肿瘤切除术后复发，远处转移；10)术后排便习惯改变，腹泻、便秘、大便失禁等；11)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓形成及肺栓塞、脑栓塞等；12)其它目前无法预计的风险和并发症。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危困素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采

5、取积极应对措施。患者知情选择l我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。l我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。l我理解我的手术需要多位医生共同进行。l我并未得到手术百分之百成功的许诺。l我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能

6、存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日