纤维支气管镜申请单

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1、检查费治疗费材料费汕尾市人民医院纤维支气管镜检查治疗申请单姓名性别年龄科室床号住院号联系电话联系地址病史与检查：临床诊断：申请医生：申请目的：申请日期：纤维支气管镜治疗知情同意书1、内镜检查和治疗室相互结合的，是否需要病理检查或内镜治疗术前是不能完全预计的，当医生认为必须做进一步□检查、□治疗时，希望得到家属和患者的支持、配合。2、纤维支气管镜是较安全的诊断、治疗方法，但偶有□麻醉药物过敏或意外、□低氧血症、□喉头水肿、□支气管痉挛、□心律失常、□出血、□感染、□气胸、□胸膜反应、□支气管胸膜瘘、□严重者心跳呼吸骤停等并发症。如出现以上并发症，我院医

2、生将尽力治疗病人。我对医生的解释清楚、理解，我□同意、□不同意医生做必要的进一步检查、治疗。病人/家属（监护人）：家属与病人关系:日期：家属身份证号码：主管医生：日期：注意事项：有严重心肺疾病患者为纤支镜检查高危人群；不合作者一般不能接受纤支镜的检查及治疗。患者如有药物过敏史、复用抗凝药物或有血液病及其它特殊病史检查前请告知纤支镜室医生、护士。备注: