护士变更表格申请表

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1、护士变更注册申请审核表中华人民共和国卫生部制填表说明1．本表供申请护士变更注册使用。2．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3．本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9．使用

2、的照片为近期二寸免冠正面半身彩照。护士变更注册申请审核表填报日期：年月日1．申请人情况姓名性别民族出生日期年月日国籍身份证号毕业学校所学专业学制学历学位健康状况毕业时间年月日护士执业证书编号专业学习经历2．申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市)地区(市)县（区）邮政编码工作科室技术职称工作类别职务工作时间年月日至年月日3．申请人拟工作单位情况拟工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市)地区(市)县（区）邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类别职务4．申请人签名5．申请人原工作单位意见（由工作单位填

3、写）工作单位意见：同意□不同意□单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期年月日6．申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见：同意□不同意□单位法定代表（授权者）签字单位盖章填写日期年月日7．注册机关意见（由注册机关填写）准予变更注册□不准予变更注册□不准予变更注册理由：注册机关盖章填写日期年月日护士执业注册材料审核表姓名性别出生年月学历工作单位健康状况县（市、区）卫生行政部门审核意见印章审核人签字：年月日市级卫生行政部门审核意见印章审核人签字：年月日备注护士变更执业注册提交申请材料说明：护士执业变更，不论是省内

4、变更、入省变更（指外省注册后调入本省的），还是军队（武警）转入地方变更的，均以拟执业单位所在地为准，需向拟执业单位所在地的市级卫生行政部门提交申请。变更注册材料：1、填写完整的《护士变更注册申请审核表》1份；2、申请人身份证复印件；3、《护士执业证书》原件；4、拟执业单位聘用证明；5、拟执业单位《医疗机构执业许可证》副本复印件；6、《护士执业注册材料审核表》。咨询电话：85868120