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海员证个人申请表

海员证个人申请表

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海员证个人申请表_第1页
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1、海员证个人申请表姓名谷春大姓名拼音GuChunDa性别男出生地辽宁省居民身份证码210281197102084816申请形式签发联系电话13204058913拟任职务水手取证方式自取原海员证号A00163687原海员证有效期2015年6月22日申报人承诺本人承诺，无法律、行政法规规定的禁止公民出境的情形，无海员规定中禁止或者限制办理海员证的情形。表中所填写的内容及所提供材料的内容真实无误。如有不实本人愿担相应的法律责任。签名：年月日原证状态己注销□特注销□新办海员证号码有效期至

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