车险人伤理赔欺诈识别教学文案.ppt

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1、车险人伤理赔欺诈识别韩以彪2案情伤情环境内因虚假案件保单期限事故责任醉驾换驾身份造假小伤大养以伤养病基础疾病陈旧外伤伪装预后赔付责任适用户口伤残鉴定不当治疗不良人员工作态度工作技能知识结构工作流程日常管理车险人伤欺诈识别案情：2013年8月3日上午8时许，报案人温某向保险公司报案称8月2日下午其驾驶鲁FXXXXX号捷达车在招远市玲珑路过程中为躲避电瓶车与路边一行人发生碰撞，致使行人左腿骨折。疑点：保险公司随即安排医院查勘，经调查发现伤者为左股骨干骨折且已完成手术。经阅片发现，伤者断端较为整齐，且年龄较大，并不符合急症手术的要求，保险公司对案件

2、的真实性产生了疑义，经分析认为：一、按照报案表述，标的车为躲避电动车，与伤者为正面撞击，按照撞击产生的后果，撞击力度较大，应会产生交通事故的三联伤，除撞击造成的骨折外，伤者可能会产生抛掷导致的头部、手臂等与车辆碰撞的损伤和伤者落地时与地面摩擦而造成的损伤。而伤者本人除骨折部位外，并无其他部位的损伤，且车辆并无明显碰撞痕迹，与常理不符；二、通过阅片，三者并不需要急症手术，按照报案当日的查勘所见，三者骨折部位已完成手术，且伤口渗出并不明显，应考虑手术在两天以上，与报案信息不符；案例岳父帮工受伤，女婿骗保行孝三、查勘所见，三者身高约175cm左右，

3、腿部长度应在100-105cm，三者左股骨干中下段骨折，骨折部位应距离地面在70-75cm左右，而捷达车的前杠高度不足60cm，碰撞高度明显不符。保险公司遂将此案提交刑警部门进行备案，并配合刑警部门进行调查。经核实，三者实际为驾驶人的岳父，在其本人的石料厂工作时不慎被石料砸伤，为骗取保险金，伪造了保险事故。常见欺诈类型---逆选择逆选择不但包含被保险人以逆选择的手段进行保险诈骗的行为，而且包含伤者为寻求利益最大化隐藏事故真相的行为。1、倒签单出险在先，保险在后2、隐藏使用性质营运、非营运3、以伤养伤与以伤养病原有损伤原有疾病4、诉讼常见欺诈类

4、型---非保险责任1、酒驾或醉酒酒驾每毫升血液的酒精含量大于20毫克，不足80mg醉酒每毫升血液的酒精含量大于80mg2、毒驾吸食合成毒品人员在吸毒后，所产生的精神极端亢奋甚至妄想、幻觉等症状，会导致驾驶人脱离现实场景，判断力低下甚至完全丧失判断。3、替换驾驶员酒驾、毒驾、无证驾驶、其他目的4、变更受害人空间位置车上人员变更为第三者案例案情：2012年10月28日12时49分许，张某驾驶苏DXXXXX号小型轿车沿阿里山路行驶至常州市新北区西夏墅镇附近时与吴某驾驶的的二轮摩托车发生碰撞。造成双车受损，吴某受伤。张某随即弃车逃逸。后于当日15时许

5、投案自首。吴某经抢救无效后死亡。经常州市公安局交通巡逻警察支队新北大队认定，张某在本次事故中存在饮酒后驾驶、肇事逃逸等情形，依法认定为全部责任。处理：案件经常州市新北区人民检察院主持调解，张某与受害人吴某的家属达成调解协议，由张某向吴某家属赔偿死亡赔偿金、丧葬费、精神损害赔偿金等各项事故损失758000元。吴某家人放弃对张某的刑事诉求，并达成刑事谅解协议。张某在与吴某家属处理完赔偿事宜后，随即向其车辆的承保公司进行保险理赔。要求保险公司在交强险范围内承担死亡赔偿金11万元，抢救费9681.99元。锁定案发时间，保险公司成功逆转酒后判决保险公司

6、在接到张某的理赔申请后，随即对案件的真实性和风险信息进行核实。保险公司工作人员向交管部门调取了张某在投案时的酒精检测报告，认为在事故发生近3个小时后，张某的酒精检测数值仍为71.3mg/ml，可以推断为发生事故时为醉酒驾驶，不属于交强险的理赔范围，遂向张某下达了拒赔通知书。争议：张某认为其确系饮酒后驾驶，但酒精检测结果显示并不超过醉酒驾驶标准，保险公司的拒赔理由于法无据。于2013年初向常州市天宁区人民法院提起诉讼。要求被告保险公司依照合同约定支付本次事故理赔款119681.99元。一审过程中，原被告双方就张某是否构成醉酒驾驶展开了辩论。保险

7、公司认为，张某为获取保险理赔款，发生事故后，为掩盖其醉酒驾驶的犯罪事实，弃车逃离现场，造成吴某死亡，存在主观故意。另外张某的逃逸行为造成了酒精含量无法查明，导致事故证据的灭失，应承担不利后果。且酒精浓度随着人体内的代谢而逐渐降低，这是客观自然规律。结果：一审法院以交警部门出具的事故责任认定书中未认定张某醉酒为由，判定被告保险公司在交强险内赔偿张某事故损失119681.99元。保险公司对判决结果表示不服，当庭提起上诉。2013年9月12日，常州市中级人民法院再次进行了开庭审理。二审法院认为，张某肇事逃逸，且在逃逸过程中采用洗澡、喝茶、喝水等方式

8、加快酒精代谢速度，存在导致证据灭失的主观故意，应承担不利的法律后果。且酒精在人体血液中随时间自然代谢属于客观规律应予作为本案的考量指标。保险公司按照《车辆驾驶人员血