基层医疗机构 医保制度

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1、社区卫生服务中心医疗保险管理制度目录1、医疗保险管理制度2、医保工作制度及管理措施3、离休干部医疗管理措施4、医保办公室人员行为规范5、医保工作定期总结分析制度6、医保工作信息反馈制度12一、医疗保险管理制度（一）机构管理1．建立中心医保管理小组，由组长负责（组长由副主任担任），不定期召开会议，研究医保工作。2、设立中心医保办公室（以下简称“医保办”），并配备专（兼）职管理人员，具体负责本中心医疗保险工作。3．贯彻落实政府有关医保的政策、规定。4．监督检查本中心医保制度、管理措施的执行情况。5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录

2、。6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。（二）医疗管理制度1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持医保卡、身份证不符时，应扣留医保卡（有代取药证明的除外），及时报告中心医保办，中心医保办及时报告市医保中心。2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。3．药品使用需严格掌握适应症。用药必须

3、符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。（三）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。①患者就诊时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、诊断、科别、门诊医师。②患者各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。③12实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。④中心医保办每月检查患者基本信息、医

4、疗项目及费用录入情况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负责人责任。（四）药房管理制度1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和山东省集中采购价格，按区药管中心采购供应制度采购药品。2、公布本中心所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。（五）财务管理制度1．认真查对参保人员的医保病历，把好收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。2．配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。3．新增医疗项目及时以书

5、面形式向市医保中心上报。4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。6．参保人员结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。（六）信息管理制度1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保办公室，由医保办公室人员来查对，确保结算正确，如在查对过程中发现问题，及时向医保中心查询。312．

6、信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的运行。4、严格执行《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》。二、中心医保工作制度及管理措施（一）、医保工作制度1.认真贯彻执行市政府及市社会和劳动保障局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。2.在中心的领导下，认真遵守与医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。3.严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工

7、作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。4.坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。5.准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。6.加强工作人员的政治、业务学习，全面掌握医保、医疗政策、制度，做好医保院内管理工作。每年至少组织4次全院医护人员医保政策培训。7.医保管理小组每年召开医保会议不少于4次。8.全中心医护人员医保政策业务考试每年不少于一次，考试合格率保证在90%以上。9.将每年医保中心下达的年度基金预算指标换算为每月预算指标分到各科室，切实做到合理检查、合理用药、合理治疗，为参保人提供优质的服务。10.医保年度内每季度

8、至少有一次医保工作总结分析。（二）、基本医疗保险管理措施1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹