预防接种知识知晓率调查

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1、免疫规划知识知晓率调查表一、基本信息1、监护方a.父亲b.母亲c.祖父d.祖母e.外公f.外婆g.其他2、年龄3、文化程度a.文盲b.学龄前c.小学d.中学e.高中f.大专及以上4、职业a.个体b.民工c.家务或待业d.企事业人员e.其他5、儿童出生日期:______年_____月_____日(阳历)6、儿童户口：(1)无户口（2）本地（3）外地7、2013年1月1日至今儿童在调查地连续居住时间:(1)3个月至半年以下(2)半年至一年以下(3)1年及以上二、预防接种知识8、是否知道孩子需要预防接种吗？a是b否9、知道孩子出生后可以

2、免费接种什么疫苗？（家长回忆）乙肝疫苗a是b否卡介苗a是b否脊灰糖丸疫苗a是b否百白破疫苗a是b否乙脑疫苗a是b否麻风疫苗a是b否麻腮风疫苗a是b否A群流脑疫苗a是b否甲肝疫苗a是b否A+C群流脑疫苗a是b否甲肝疫苗a是b否10、卡介苗可以预防结核病。a、正确b、错误11、脊髓灰质炎疫苗（即糖丸）可以预防麻疹疾病。a、正确b、错误12、百白破疫苗可以预防百日咳、破伤风、白喉。a、正确b、错误13、麻疹疫苗初种为8月龄。a、正确b、错误14、乙肝疫苗需要接种1针。a、正确b、错误15、麻腮风疫苗可以预防麻疹、风疹a、正确b、错误16

3、、上学是否还需要预防接种？a、是b、否17、按免疫程序连续多次接种才有效a、对b、错18、出生后8月龄接种1次麻风疫苗，18月龄再接种一次麻腮风疫苗a、对b、错19、每年的4月25日是免疫规划宣传日？a、对b、错20、孩子出生后就要打乙肝疫苗和卡介苗？a、对b、错21、麻疹是每个人一生中都要得的病，所以没必要去接种麻疹疫苗？a、对b、错22、您认为保存接种证有用吗？(1)有用(2)无用24、您认为接种证要保存到什么时候？（1）上幼儿园后（2）上小学后（3）上初中后（4）永远保存25.您最想了解那些知识？国家实施免费接种的疫苗种类(

4、1)是(2)否免疫程序(1)是(2)否最近的预防接种单位的地址、联系电话？(1)是(2)否接种疫苗能预防哪些疾病？(1)是(2)否接种疫苗后应该注意那些问题？(1)是(2)否遗失预防接种证后该如何补办？(1)是(2)否26、您是通过哪些主要途径了解儿童预防接种知识？①宣传单②电视③报纸④广播⑤预防接种员告诉⑥其他调查人：调查日期：2013年月日