新冠肺炎患者营养支持.doc

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1、新冠肺炎患者营养支持新冠肺炎首先损害呼吸系统，严重时出现高碳酸血症和低氧血症，甚至发生呼吸衰竭、休克及多器官衰竭。新冠肺炎的重症、危重症是典型的呼吸系统急性重症的表现。除了抗病毒和对症治疗，营养支持也很重要。1.呼吸系统急性重症的起因①急性肺损伤，如致病微生物（细菌、病毒、真菌）的急性感染加重，导致重症肺炎，还可并发急性呼吸窘迫综合症（ARDS）；②继发于肺外因素，如继发于感染、创伤等肺外因素，也可导致ARDS；③呼吸系统慢性疾病的急性加重，如慢性阻塞性肺疾病的急性加重（AECOPD）。2.代谢特点和改变    与其他急性重症一样，呼吸系统急性重症表现为全身炎症反应相关的高分解

2、代谢状态，出现营养不良。①蛋白质应急分解以适应紧迫的代谢需要，大脑必需的葡萄糖主要来自骨骼肌分解，出现负氮平衡、瘦体重减少；②多种内分泌激素和炎症因子的作用下，机体会出现应激性高血糖。③脂肪氧化变成能量的重要来源，而大脑必需的葡萄糖则主要来自骨骼肌分解。    免疫功能受损也是一大改变，并可能出现继发感染[1]，病原体清除受阻，机体促炎抗炎反应失衡导致的多器官损伤[2]。    以2003年爆发的SARS为例，重症患者表现出病毒清除延迟，原因是平常发挥病毒清除作用的免疫细胞减少、激活功能受损以及抗体反应不良，具体表现是以淋巴细胞减少为特征的白细胞减少，T细胞激活受损，抗病毒抗体

3、反应不良。同时，病毒入侵引发的细胞因子和干扰素的表达，启动炎症反应，需要T细胞的反应来关闭，但由于T细胞减少和激活受损，细胞因子和干扰素表达时间过长，引起炎症反应的恶化[3]，被称为“细胞因子风暴”[4]。    而这种状态，有可以进一步地加剧缺氧，增加机体代谢，导致更严重的营养不良和免疫功能受损，成为一个逐步加重的恶性循环。3.急性重症基本营养支持的要点重症营养指南建议[5]：①对所有的重症患者进行营养评估（采用NRS-2002或NUTRIC评分量表）；②优先选择肠内营养（EN），对营养风险高、血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的患者进行早期EN，即诊断为重症的患者在24-48

4、小时内即可开始EN；③EN可行的患者不建议早期单独使用肠外营养（parenteralnutrition,PN）或补充性PN联合EN，无法实施EN的患者应尽早开始PN；④EN应优先选择以完整蛋白为氮源的整蛋白型制剂；⑤建议首选鼻胃管经胃营养，对不适合经胃营养的患者，可采用幽门后喂养途径，如鼻肠管等。⑥在观察再喂养综合征的前提下，高营养风险的患者或严重营养不良的患者在应在可耐受的情况下，在24-48小时内尽快达到目标剂量；⑦采用基于体重的简化公式（25-30kcal/kg/d）确定能量需求，目标蛋白质需要量为1.2-2g/kg，评估认为蛋白质摄入不足时，可在标准整蛋白配方的基础上额

5、外添加蛋白粉；⑧对于EN可能导致的胃肠道不耐受，可早期采用滋养型EN（10-20kcal/h或10-30ml/h）。其它建议：    研究文献中还发现，由于呼吸急性重症病人存在肺功能受损，在营养支持时需注意对营养补充导致的CO2增加可能加重肺的负担。总能量控制[6]，并根据重症患者的基础状况、肺功能受损状况，适当控制碳水化合物的比例，增加脂肪或者蛋白质的比例[7]。4.免疫营养是什么，有用吗？营养是免疫的重要基础。免疫营养与营养支持： 免疫营养是营养支持的一部分，在基本营养支持的基础上，通过加入特定营养功效成分，减轻炎症反应，防止氧化细胞损伤，维持改善免疫功能，旨在保护脏器、减

6、少并发症、控制感染及促进机体康复，从而改善预后和降低病死率[5]。常见免疫营养制剂：①主要成分：氨基酸、短肽、omega-3脂肪酸、核苷酸、膳食纤维等，单独或复配。②多为模块型制剂，又称营养组件，临床使用时混合基本EN制剂使用，或通过PN补充。③强化的基本EN制剂。④免疫球蛋白（Ig），不是传统的免疫营养制剂，是可以配合基本EN使用的免疫活性成分，通常为多克隆Ig制剂，以人血请IgG最为常见[8]。临床应用文献总结免疫营养制剂在呼吸系统急性重症应用已有先例，特别是omega-3脂肪酸、谷氨酰胺（Gln）双肽和IgG的应用，表现出对呼吸系统急性重症的改善效果，如减少重症监护时间、

7、机械通气时间、改善低氧血症、减少并发感染率、减少死亡率等。SARS经验：2003年SARS流行期间，相关文献指出对伴有营养不良的SARS患者，建议补充肠外、肠内营养，并提出增加免疫肠内营养剂和谷氨酰胺（Gln）双肽[9]。Gln: 在老年重症肺炎[10]，Gln与基本EN结合能够有效降低病情严重程度的评分和二氧化碳分压，提高血氧饱和度和血氧分压，增强免疫功能。另外，PN补充Gln双肽与基本EN结合，表现出有利于减少重症患者并发感染率、住院时间和死亡率等多种效果[14]。2017年一项特别针对