警惕小中风知识分享.ppt

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1、警惕小中风一、概念（一）历史回顾传统基于时间的短暂性脑缺血发作（TIA）概念源于20世纪50—60年代，其定义几经变更。1965年美国第四届脑血管病普林斯顿会议将TIA定义为“突然出现的局灶性或全脑的神经功能障碍，持续时间不超过24h，且排除非血管源性原因”。美国国立卫生研究院脑血管病分类于1975年采用了普林斯顿会议关于TIA的定义。（一）历史回顾随着神经影像学的发展，基于“时间和临床”的传统定义受到了诸多质疑。MRI显示传统定义的TIA患者可有缺血性脑损害的表现，约28％的TIA患者可以检出与症状相对应的梗死灶，而当TIA的持续时间>lh

2、，梗死灶的检出率可高达80％。因此，美国TIA工作组在2002年提出了新的TIA定义：“由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过lh，且在影像学上无急性脑梗死的证据”。（一）历史回顾一项荟萃分析表明，即使在症状持续时间<1h的TIA患者中，仍有33．6％在弥散加权成像(DWI)上显示出异常信号。在这种情况下，2009年6月，美国卒中协会(ASA)在Stroke上发布了TIA的新定义：“脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍”。（一）历史回顾这一定义认为有无梗死是鉴别诊断TIA或脑梗

3、死的惟一依据，而不考虑症状持续时间。此外，新定义还将脊髓缺血导致的急性短暂性神经功能缺损也归人TIA的范畴。美国传统定义与新定义的比较见表1。表1短暂性脑缺血发作（TIA）传统定义与新定义比较定义核心内容时间限定组织学界定诊断临床干预预后TIA与脑梗死的关系传统定义新定义症状持续时间是否有组学损伤24h内无时间限定未提及脑、脊髓或视网膜未发生梗死侧重症状持续时间鼓励使用神经影像学观察有无组织学损伤等待症状自行缓解，干预不够积极促进对急性缺血进行早期积极干预，如溶栓暗示是一个良性过程暗示可引起严重的神经功能缺损与心绞痛和心肌梗死的关系不统一类似

4、心绞痛与心肌梗死的关系（二）概念推荐推荐采用2009年ASA颁布的组织学新概念，但鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差，暂推荐采用以下定义：“脑或视网膜局灶性缺血所致的、未伴急性梗死的短暂性神经功能障碍”。（三）操作建议1．从本质上来说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。建议在急诊时，对症状持续≥30min者，应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估，在4.5h内应考虑溶栓治疗。（三）操作建议2．在有条件的医院，建议尽可能采用弥散加权磁共振（DWI）作为主要诊断技术手段，如未发现脑急性梗死证据，诊断为影像学确诊TIA。如有明确的脑急

5、性梗死证据，则无论发作时间长短均不再诊断为TIA。对无急诊DWI诊断条件的医院，尽快、尽可能采用其他结构影像学检查，对于24h内发现脑相应部位急性梗死证据者，诊断为脑梗死，未发现者诊断为临床确诊TIA。（三）操作建议3．对于社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用组织学标准诊断不具有操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，建议仍采用传统24h的定义，诊断为临床确诊TIA。二、流行病学与预后传统观点认为TIA是良性、可逆性脑缺血综合征，复发风险低于脑梗死。然而，研究表明，TIA患者早期发生卒中的风险很高，TIA患者7d内

6、的卒中风险为4%-10%，90d卒中风险为10%-20%（平均为11%）。而急性卒中90d内卒中复发的风险为2%-7%。此外，TIA患者不仅易发生脑梗死，也易发生心肌梗死和猝死。90d内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25%。因此，TIA是严重的、需紧急干预的卒中预警事件，是最为重要的急症，同时也是二级预防的最佳时机，必须重视。而目前我国TIA的诊治领域低估、误判现象严重；住院率仅约为6%，远低于发达国家30%，左右的比例。三、临床表现（一）共同特点1．突然发病2．时间短暂3．反复发作4．不遗留任何神经功能永久缺损。（二）特殊表现由

7、于受累血管不同，其临床表现亦异。TIA的主要症状：TIA患者在发作时就诊者极少，所以TIA的诊断及其缺血部位的诊断，只能依据详细听取病史来定。颈内动脉系统特征性表现：Horner征交叉瘫、眼动脉交叉瘫经典症状包括：（1）突然偏身运动障碍；（2）突然偏身感觉障碍；（3）单眼一过性黑蒙；（4）一过性语言障碍。椎基底动脉系统特征性表现：跌倒发作、短暂性全面遗忘症主要症状包括：眩晕发作、平衡障碍、复视、吞咽困难、构音障碍、交叉性运动和/或感觉障碍，椎基底动脉系统TIA很少伴有意识障碍。四、危险分层与临床评估常用的TIA危险分层工具常用的TIA危险分层

8、工具为ABCD评分系统（ABCD和ABCD2，表2-3），其中ABCD2评分能很好的预测短期卒中的风险，应用最为广泛。最新的研究表明，在ABCD2评分基础上增加TI