大隐静脉激光治疗术知情同意书

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1、大隐静脉激光治疗术知情同意书根据目前对病情的了解和检查资料，综合分析认为病人患，经医师研究，需要在麻醉下进行大隐静脉激光治疗术治疗。医生已告知我大隐静脉激光治疗术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作根据不同病人的情况有所不同。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1)麻醉意外，围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；2)术中根据具体情况可能改变手术方式

2、，可能辅助局部剥脱术或改行高位结扎剥脱术；3)术中血管损伤，术后伤口出血，失血性休克，生命危险；4)术中损伤周围神经，导致术后暂时或永久性神经功能障碍，即感觉运动障碍，如隐神经损伤出现内踝感觉障碍；5)术中光纤穿破血管，损伤周围组织；6)术中局部皮肤烧灼伤，术后遗留瘢痕；7)术后感染，包括伤口感染，肺部感染，泌尿系感染等；8)术后出血，保守压迫治疗，严重者需手术止血；9)术后伤口积液，脂肪液化，淋巴漏，导致伤口不愈合；10)术后出现下肢肿胀或不缓解，甚至加重，可弹力袜或药物治疗；11)术后静脉曲张不适症状不缓解，皮下淤血红肿，硬结或条索；12)术后下肢深静脉血栓形成，并发肺栓塞，严重者生

3、命危险；13)术后局部曲张静脉复发、残留；14)术后局部溃疡长期不愈合，色素沉着不改善；15)其他意外。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。医生已经告知我将要进行的操作方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。我理解我的诊治需要多位医生共同进行，并未得到诊治百分之百成功的许诺。我

4、接受大隐静脉激光治疗术，我已知由此可能引起的不良反应及其后更，并愿意承担由此带来的风险，并授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。签字为证。患者或授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医师签名谈话地点：医师办公室签名日期年月日