护理病史的收集方法课件.ppt

《护理病史的收集方法课件.ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、铜仁职业技术学院金立军任务模块二基本技能项目一护理病史收集方法任务目标1．能够运用护理病史的收集方法与患者进行有效的沟通、交谈。2.能明确交谈的重要性、内容。3.学会交谈的技巧。案例导入男，21岁，3天前因受凉、淋雨后出现咳嗽咳痰、发热，体温持续在39℃以上，就诊入院。问题：1.作为接诊护士该如何问诊？2.在问诊过程中，采取哪些方法和技巧？资料的收集是进行健康评估的第一手资料，也是护患交流基础，它常常是获得护理诊断的重要途径。常用方法观察阅读交谈是护士运用感官或借助简单诊疗器械系统收集健康信息的方

2、法。包括视觉观察、触觉观察、听觉观察、嗅觉观察。一、观察1．视觉观察：护士通过视觉观察病人的精神状态、营养发育状况、面容与表情、体位、步态、皮肤、黏膜、舌苔、呼吸方式、呼吸节律与速率、四肢活动能力等。2．触觉观察：护士通过手的感觉来判断病人某些器官、组织物理特征的一种检查方法，如脉搏的跳动、皮肤的温度与湿度、脏器的形状与大小，以及肿块的位置、大小与表面性质。3．听觉观察：护士运用耳朵辨别病人的各种声音，如病人谈话时的语调、呼吸的声音、咳嗽的声音、喉部有痰的声音、器官的叩诊音等，也可借助听诊器听诊心

3、音、肠鸣音及血管杂音等。4．嗅觉观察：护士运用嗅觉来辨别发自病人的各种气味，如来自皮肤黏膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、分泌物、排泄物等的异常气味，以判断疾病的性质和变化。二、阅读包括查阅病历及有关记录、文献资料，了解病人的姓名、职业、主诉、检查结果、初诊、医疗措施等，使交谈有的放矢处于主动地位。三、交谈交谈是护理人员通过对患者或相关人员进行系统的有目的交谈、询问，以获取所患疾病的发生、发展情况、诊治经过，经过综合分析而提出合理的护理诊断的方法。（一）交谈的重要性1．交谈是建立良好护患关系的桥梁正确的

4、交谈方法和良好的交谈技巧，可使患者感到亲近可信，主动配合护理人员工作，使护理工作得以顺利开展，深入进行，奠定良好的基础。2．交谈是获取护理诊断的重要手段一个医学知识深厚、临床护理经验丰富的护士，通过交谈往往就能对许多疾病作出准确的护理诊断，尤其是在疾病的早期，机体还缺乏器质性或器官形态学方面的改变，而身体评估、实验室检查或其他特殊检查也无阳性发现，交谈所得的健康资料，便可作为护理诊断的依据。如一个发热、咳嗽的病人可提出体温过高、清理呼吸道无效等护理诊断。3．交谈可以了解疾病的发生、发展情况，诊治的

5、经过，既往的健康状况和曾患疾病，从而消除不良影响，提出高质量的护理。4．交谈可为进一步检查提供线索如咳嗽、咯血的老年患者，伴有消瘦，可考虑为肺癌。根据这一线索，应进行详细的肺部评估和必要的辅助检查，即可明确护理诊断。（二）交谈的方式1．正式交谈：按护患双方预先拟定的计划进行的交谈。常用于病史采集。2．非正式交谈：在日常工作中与病人进行的随机交谈。此方式可使人感到轻松、自然，有助于护士了解病人的真实感受。（三）交谈的技巧1．交谈前应置病人于安静、舒适、隐私的环境，护士首先有礼貌的称呼对方，并自我介绍

6、姓名，哪个病床的管床护士，主要想要了解什么问题，希望他配合进行等，使病人有一种亲切感，心里明白，消除紧张、恐惧等情绪反应。切忌用不良的语言和表情刺激病人。2．交谈时（1）一般应由主诉开始,逐渐有目的、有层次、有顺序的深入询问。先问病人感受最明显、最容易回答的问题。如“你感到哪些不舒服？”，“病多久了？”等，当病人适应后再询问症状的起始特点、诱因、症状的主要特点等。（2）注意时间顺序当病人在陈述的过程中先后有几个症状出现,在交谈时，应问清楚这些症状出现的确切时间，先后顺序。以便评估病情的变化，疾病的

7、演变。如首先询问“你感到哪些不舒服？”，“病多久了？”等之后,然后问“之后怎样？”、“还有哪些不舒服?、哪些感受？”，“持续多长时间？”等。（3）注意语言在医院里，患者接触最多、最密切的是护士，患者对护士的语言特别敏感，护士的语言对疾病的转归有很大的影响。良好的语言对于某些疾病在治疗上能起到事半功倍的作用。在临床护理中，如果护理人员的语言亲切和蔼并富有同情心，患者心情愉快，就会积极地配合治疗；反之，则可能加重病情，不利于疾病的诊治。一名合格的护士能针对不同患者的病情特点、文化程度和心理状态，选择适

8、宜的语言方式。如对新入院的患者，要用亲切热情的语言；在治疗和护理时，用关心体贴的语言；对于情绪低落的患者，要用疏导解释性的语言。（4）注意态度交谈时态度要诚恳、自然、大方，语气要和蔼亲切，表达要得体。谈话内容事先要有准备，应该开门见山地向他说明来意或交谈的目的，或是寒暄几句后就较快地进入正题。那种东拉西扯的闲聊，既浪费时间，又会使对方厌烦甚至怀疑你的诚意。不要轻易打断别人的谈话。自己讲话的时候，要给别人发表意见的机会，不要滔滔不绝，旁若无人、大搞一言堂。（5）要认真倾听对方讲话的时