胸痛的鉴别诊断和诊断流程教学内容.ppt

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1、胸痛的鉴别诊断和诊断流程流行病学病因家庭医生（％）急救调度中心（％）救护车（％）急诊室（％）心源性20606945骨骼与肌肉436514肺源性4445胃肠疾病5636精神疾患11558其他161918262021/7/282临床分析思路┌─心脏疾病┌─心血管性─┤│└─血管疾病胸腔脏器疾病││┌胸膜疾病│└─呼吸系统及其他┼肺部疾病│└胸腔其他脏器疾病│胸痛│┌─皮肤肌肉神经疾病┌─胸壁疾病---┤││─骨骼及关节疾病└非胸腔脏器疾病┤│┌─腹部疾病─胸部外疾病---┤└─全身性疾病2021/7/2832021/7/284重要性危及生命的胸痛1.急性冠脉综合症(ACS)不稳定心绞痛（U

2、A）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）2.肺栓塞(PE)3.急性主动脉夹层4.气胸2021/7/285确定与排除明确病例特点特征1.部位、范围2.性质、放散3.时间（发作和持续）4.诱因、加重及缓解因素5.规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)6.与活动、呼吸的关系7.既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理2021/7/286查体1.皮肤：皮肤苍白、发汗2.心肺：呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音3.血管：颈静脉怒张、脉搏4.神经系统：运动异常。确定与排除2021/7/287重要的辅助检查1.必查：心电图、胸片2.有目的：B超、CT（高速CT胸

3、痛三联冠脉造影肺动脉造影主动脉造影）、MRI确定与排除2021/7/288重要的辅助检验1.心肌酶及标记物（注意时间特征）2.心肌型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）：3小时内肌红蛋白（3-6hr除外心肌梗死）肌钙蛋白及CK-MB（>7hr阴性预测性高，TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高）3.血常规及血型4.凝血功能确定与排除2021/7/2891.建立重点排除疾病组2.逐个排除，必要时增加特殊检查胸壁＼胸膜＼纵隔＼肺及呼吸道＼心脏大血管＼腹部＼膈下病变3.考察确诊条件，必要时增加检查4.确诊确定与排除2021/7/2810重要的症状、体征1.胸部压榨感伴呼吸困难：ACS、PE

4、2.胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗：AMI3.胸痛、乏力、呼吸困难（呼吸频率突然增加）、晕厥、咯血和/心脏骤停：PE4.突发撕裂样、刀割样的胸痛，一开始就达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽：急性主动脉夹层2021/7/2811重要的症状、体征5.突发、尖锐、胸膜样痛＆呼吸困难：气胸6.呼吸困难：心力衰竭7.呼吸困难＆发热：肺炎、胸膜炎、支气管炎8.上腹部不适＆胸骨后烧灼感：胃溃疡及胃食管反流性疾病2021/7/2812心血管疾病所致胸痛特点1.多有高血压、心脏病史;2.疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位于剑突下,并可向左肩放射;3.常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转

5、或终止;4.血压常有改变(降低或增高);5.心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,部分病人可闻及心脏杂音。6.心电图多有异常。2021/7/2813心绞痛特点1.胸痛部位：胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。2.放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。3.胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。4.持续时间：多为3-5分钟，1-15分钟（95%）。5.诱因：体力或情绪。6.缓解因素：休息或含服硝酸甘油。2021/7/2814典型心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟2.劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解A.具备上述三条为典型心

6、绞痛B.有二条为不典型心绞痛C.少于一条为非心原性胸痛2021/7/2815急性冠脉综合症（ACS）心肌梗死预测因素1.年龄>60岁、男性、有心梗病史。2.胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有：年龄>60岁，男，心梗/心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。3.有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病／心衰病史的患者应密切随访。2021/7/2816急性冠脉综合征急性冠脉综合征无ST抬高ST抬高不稳定心绞痛急性心肌梗塞非Q波心梗有Q波心梗无ST抬高的心梗2021/7/2817ST段不抬高ACS的治疗对策ST段不抬高急性冠状动脉综合征的介入干预

7、1.高危病人GPII/IIIa基础上的早期干预2.入院24小时以内药物治疗稳定后较早期介入干预3.入院后1周内保守药物治疗+紧急介入干预4.充分的抗缺血和抗栓治疗治疗无效病人2021/7/2818ST段抬高型ACS治疗策略1.AMI在3小时内溶栓与PCI疗效相似,可首选溶栓。2.AMI在3--6小时,PCI优于溶栓,但溶栓仍有效。3.AMI在6--12小时内溶栓疗效不佳,应选择PCI。4.AMI大于12小时,仍有胸痛及ST段抬高的患者应进行PC