胸痛的鉴别诊断概要说课材料.ppt

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1、胸痛的鉴别诊断概要主要内容（一）胸痛概述（二）高危胸痛的概论（三）胸痛的鉴别诊断要点胸痛系常见症状病因复杂确诊不易危险性差异大急性胸痛有可能预示严重的不良预后心源性胸痛往往有很强的时间依赖性胸痛是常见的临床症状美国拟诊ACS所致胸痛住院400万例↓↓↓↓30万90万约80-90万200万SCDAMIUAPNon-cardiacChestpain目前胸痛诊治中存在的主要问题⑴高危急性胸痛患者就医等时太长；⑵低危胸痛患者入院治疗太多、浪费太高；⑶各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大；⑷胸痛规范诊治的平台太少；↓安全、有效、经济的治疗方式势在必行正确鉴别和评估胸痛十分重要清晰的临床思维熟练的

2、疾病分类迅速地进行鉴别剔出高危筛出低危迅速救治急性胸痛鉴别诊断思路依病因分为：心源性胸痛非心源性胸痛.依危险程度分为：高危的胸痛低危的胸痛高危胸痛ACS主动脉夹层PE张力性气胸等GRACE研究14国家、95家医院入选“ACS”患者11540例STEMI30%Non-STEMI25%UAP38%OtherCardiac4%Non-Cardiac3%低危胸痛部分心胸疾病胸壁疾病膈下疾病精神因素胸痛的鉴别诊断器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急性心肌梗死急性冠脉综合征主动脉夹层心脏压塞不稳定心绞痛冠状动脉痉挛变异性心绞痛心肌炎心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸肺肺栓

3、塞张力性气胸气胸纵隔炎肺炎胸膜炎肿瘤消化道系统食道损伤食道撕裂胆囊炎胰腺炎食道反流消化性溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肋骨骨折关节炎肿瘤非特异性胸壁痛神经系统脊神经根受压胸廓出口综合征带状疱疹其他心理性过度通气鉴别诊断原则一是要快速排除最危急的疾病二是对不能确诊者应常规留观鉴别流程(1)判断病情,稳定生命体征(2)获取病史和体征;(3)针对性的辅助检查;(4)明确病因的立即针对性的治疗;(5)对不能明确病因的,留院观察。.据美国MIRNET的资料,在青壮年人群中,神经肌肉源性疼痛占36%,胃肠源性疼痛占19%,而心源性疼痛仅占16%.在年轻人和更年期女性出现的胸痛中,功能性胸

4、痛占有相当的比例,但是在60岁以上的人群中,心源性胸痛所占比例大大高于50%.因此,了解患者的年龄、性别、社会心理因素、吸烟、糖尿病、高脂血症、左室肥厚、高血压等病史和家族史对于评估患者的胸痛病因至关重要.也是评估患者胸痛危险分层的重要依据.ACS:占冠心病的30---40%美国250万/年住院150万为UA,100万为MI我国卫生部公布的1988---1996年资料：9年内城市冠心病上升53.4%，以年平均5.9%的速度递增；农村9年内增加40.4%，以年平均4.5%的速度递增急性冠脉综合征（ACS）非ST段抬高的ACS（NSTACS）STEACSUANSTEMI心电图坏死标志物S

5、TEMISTEMI：ST段弓背向上抬高，CK-MB升高2倍以上，cTnT或cTnI阳性。NSTEMI：有持久的胸痛，ECG无ST段抬高，但CK-MB升高2倍以上，cTnT或cTnI阳性。UA：ECG无ST段抬高，CK-MB可升高，但不超过正常值高限的2倍，cTnT或cTnI阴性。剧烈胸痛要注意急性心梗排第一首先做个心电图再查酶谱和超声主动脉夹层：多见于中老年，男性，男女比2—5:1。¾以上发病超过40岁,近端夹层发病高峰年龄50—55岁，远端夹层发病高峰年龄60—70岁。在夹层患者中，62—78%的患者有高血压。青年人中罕见此病。主动脉夹层：多数病例在起病后数小时到数天内死亡，在最初

6、的24小时内病死率为35%，48小时内病死率为50%。出院后5年生存率为75—82%，病变部位、治疗方法对生存率的影响无显著性差异。24h内有33%的患者死亡48h有50%的患者死亡1周内有80%死亡95%的患者1个月内死亡。未及时治疗的StanfordA型患者3/4的死亡是由于剥离的夹层破入心包形成心包压塞或纵隔、胸腔大出血其他患者是并发急性心功能衰竭、远端器官灌注不良、出现急性脑卒中、急性肾功能衰竭、肠坏死及肢体坏死而死亡动脉夹层太危险胸痛根本不缓解除了手术没办法最好转院少麻烦PE欧美：年发病率0.5‰,；DVT年发病率1‰.美国：VTE年新发20万人，其中1/3为PTE.PTE

7、已成为美国第三大死亡原因。法国：10万/年发病英国：6.5万/年发病我国：诊断例数逐年增加，估计为60万/年患病危重的PTE患者有41%会发生CA,其中64%--95%最终死亡。其临床表现复杂多样，诊治困难。欧美国家对PTE的漏诊误诊率达70%。急性PTE中约11%死于发病后1h内，即使得到正确及时治疗，仍可有8%的患者死亡，而未经治疗者病死率可达25—30%。PE的诊断策略通过临床表现识别可疑的PTE患者难以解释的呼吸困难、原因不明的休克、突发的晕厥等对