胸痛鉴别1复习进程.ppt

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1、胸痛鉴别1流行病学病因家庭医生(%)急救调度中心(%)救护车(%)急诊室(%)心源性20606945骨骼与肌肉436514肺源性4445胃肠疾病5636精神疾患11558其他161918269/4/20212重要性危及生命的胸痛急性冠脉综合症(ACS)不稳定心绞痛(UA)急性ST段抬高的心梗(STEMI)非ST段抬高的心梗(NSTEMI)肺栓塞(PE)急性主动脉夹层(气胸)9/4/20213如何命中目标直觉重点排除逐一扫描猜测9/4/20214确定与排除明确病例特点特征部位、范围性质、放散时间(发

2、作和持续)诱因、加重及缓解因素规律、伴随症状及体征(压痛、触痛、红肿、皮疹)与活动、呼吸的关系既往的相关的治疗情况、药物过敏和已做的处理9/4/20215查体皮肤:皮肤苍白、发汗心肺:呼吸异常、心脏杂音、异常呼吸音血管:颈静脉怒张、脉搏神经系统:运动异常。确定与排除9/4/20216重要的辅助检查必查:心电图、胸片有目的:B超、CT(高速CT胸痛三联冠脉造影肺动脉造影主动脉造影)、MRI确定与排除9/4/20217重要的辅助检验心肌酶及标记物(注意时间特征)肌红蛋白(3-6hr除外心肌梗死)肌钙蛋

3、白及CK-MB(>7hr阴性预测性高,TnT与TnI对诊断AMI的特异性与敏感性较高)血常规及血型凝血功能确定与排除9/4/20218建立重点排除疾病组逐个排除,必要时增加特殊检查胸壁\胸膜\纵隔\肺及呼吸道\心脏大血管\腹部\膈下病变考察确诊条件,必要时增加检查确诊确定与排除9/4/20219重要的症状、体征胸部压榨感伴呼吸困难:ACS、PE胸痛向单双肩放射、低血压、舒张期奔马律或大汗:AMI胸痛、乏力、呼吸困难(呼吸频率突然增加)、晕厥、咯血和/心脏骤停:PE突发撕裂样、刀割样的胸痛,一开始就

4、达到高峰、脉搏或血压差异和纵隔增宽:急性主动脉夹层9/4/202110重要的症状、体征突发、尖锐、胸膜样痛&呼吸困难:气胸呼吸困难:心力衰竭呼吸困难&发热:肺炎、胸膜炎、支气管炎上腹部不适&胸骨后烧灼感:胃溃疡及胃食管反流性疾病9/4/202111急性冠脉综合症(ACS)1.位于胸骨后2.劳累诱发3.休息和/含服硝酸甘油后缓解典型的心绞痛3个特点非典型的心绞痛2个特点非心绞痛1个特点9/4/202112急性冠脉综合症(ACS)心肌梗死预测因素年龄>60岁、男性、有心梗病史。胸痛时心电图正常或呈非特

5、异性改变,但伴有:年龄>60岁,男,心梗/心绞痛病史,出汗,压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有冠心病/心衰病史的患者应密切随访。9/4/202113ACS可能性危险分层评价项目高度可能中度可能低度可能病史主要症状:胸部或左上肢疼痛,既往证实的心绞痛再发,已知冠心病史,包括AMI主要症状胸部或左上肢疼痛或不适,年龄>50岁可能的缺血症状:近期应用可卡因查体新发暂时性二尖瓣返流、低血压、出汗、肺水肿或肺部罗音心脏外血管疾病触摸诱发胸部不适心

6、电图新发或可能为新发暂时性ST段偏移>0.05mv或T波倒置>0.2mv固定的Q波,未证实为新发的ST段或T波改变T波平坦/以R波为主的导联T波倒置;正常心电图血清心标志物TnT/TnI升高、CK-MB升高正常正常9/4/2021149/4/202115肺栓塞症状:最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。危险因素:老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。心电图:急性肺动脉高压和右心负荷过重。胸片:肺不张、肺间质病变或胸膜

7、渗出或正常。血检验:检测D-dimer在低危患者中有意义。螺旋CT:肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损,附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。肺动脉造影:临床诊断PE的金标准。临床表现9/4/202116肺栓塞(PE)总分>6分高度;2-6分中度;<2分低度项目评分深静脉血栓形成(DVT)/PE病史1.5HR>100次/分钟1.54W内运动减少/外科手术1.5DVT临床症状和体征3与其他诊断相比,很可能为肺栓塞3癌症1咯血1Wells评分9/4/202117肺栓塞(PE)总分≥9分高度;5-8分中度;

8、≤4分低度GENEVA评分项目评分项目评分PE/DVT史2PaCO2<4.8(mmHg)4.8-5.221HR>100次/分钟1PaO2<6.5(mmHg)6.5-7.998.0-9.499.5-10.994321制动3年龄(岁)60-79≥8012胸片肺不张膈抬高119/4/202118肺栓塞(PE)评价PE可能诊断策略D-dimer-+下肢静脉超声+-螺旋CT+治疗-低中危险高危险肺动脉造影鉴别诊断9/4/202119主动脉夹层70岁以上的男性占75%危险因素:老年、动脉粥样硬

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